乙状窦前入路 (PPTminimizer)-讲课

1. Superior Petrosal Sinus 2.Sigmoid Sinus 3.Semicircula r Canal 4. Dura of Posterior Cranial Fossa
小脑幕切开


乙状窦前的暴露需要切开小脑幕，这一 操作的要点是沿岩骨嵴和岩上窦的走行， 由后外向前内，既要避免损伤岩上窦而 造成出血，又要避免岩骨嵴后方留有小 脑幕缘过多而影响手术的暴露。 小脑幕内侧缘的切开是小脑幕切开手术 暴露过程中的关键点。
皮瓣翻向下，逐层分开颞筋膜、骨膜、胸锁乳突肌显露颅骨。
几种不同的骨瓣
1、四孔骨瓣 横窦上下各两孔,第一个骨孔位 于星点内下，于横窦、乙状窦交界下方进入 颅后窝。第二个孔沿颞上线突起处于颞骨的 乳突和枕鳞交界处，进入幕上部分。两个孔 分别位于乙状窦两翼。另外两孔位于前两孔 的靠中线侧，横窦两翼。如图
20、左侧乙状窦前小脑幕切开 －近景




1. Cerebellar Tentorium 2. Tentorial Margin 3.Trochlear N. 4.Oculomotor N. 5.Posterior Clinoid Process 6.Posterior Communicating A.(PCoA) 7.Posterior Cerebral A.(PCA) 8.Superior Cerebellar A.(SCA)
乙状窦前入路（Presigmoid Approach）
北京协和医院神经外科 魏宇魁 康军
定义

乙状窦前入路是指幕上下经岩骨乙状窦 前入路，简称乙状窦前入路。
背景




1966－Hitselberger和House首次描述了 枕下经岩骨联合入路。 1976 －Hitselberger和House提出幕上下 经岩骨乙状窦前入路。 1977－Hakuba用经岩骨－小脑幕入路做 斜坡脑膜瘤全切除术。 1988－Al-Mefty等应用小脑幕上下联合 经岩骨入路切除岩斜区肿瘤。
19、左侧乙状窦前结扎岩上窦、 切开小脑幕





1. Superior Petrosal Sinus 2.Sigmoid Sinus 3. Transverse Sinus 4.Semicircular Canal 5. Dura of Posterior Cranial Fossa 6.Cerebellar Tentorium 7.Facial and Vestibulocochlear N. 8. Glossopharyngeal N. 9.Vagus N. 10.Accessary N. 11.Trochlear N. 12.Oculomotor N. 13.Internal Carotid A.(ICA) 14.Middle Cerebral A.(MCA) 15.Optical N. 16.Posterior Clinoid Process 17.Superior Cerebellar A.(SCA) 18.Posterior Communicating A.(PCoA) 19.Posterior Cerebral A.(PCA) 20.Anterior Choroidal A.(AchA)
缺点

1、手术时间较长； 2、途经岩骨结构，较复杂； 3、术后可能出现脑脊液漏。
体位

病人侧卧，头及躯干抬高200~300，病人 的肩部稍抬高，须注意避免对侧的颈静 脉受压，头部用神经外科手术头架固定。
体位和头皮切口
切口

切口始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下 终止于乳突后1cm，呈问号形。
3、分离颞肌显露颅骨




ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ


1.Squamosal Suture 2. Lambdoid Suture 3.Occipitomastoid Suture 4.Parietomastoid Suture 5.Asterion 6.Superior Edge of External Auditory Canal 7.Mastoid Process
9.Anterior Inferior Cerebellar A.(AICA)

10.Anterior Choroidal A.(AchA)
21、左侧乙状窦前观察幕下结 构





1. Abducent N. 2.Facial and Vestibulocochl ear N. 3.Glossophary ngeal N. 4.Vagus N. 5.Accessary N. 6. Anterior Inferior Cerebellar A.(AICA)
窦硬膜角（Sinus-dural Angle）

中颅窝底硬膜与乙状窦之间的交角成为 窦硬膜角，岩骨嵴位于窦硬膜角的夹角 处，其外侧端上缘与岩上窦相吻合，但 其内侧端上缘则位于岩上窦的后方。
13、右侧乙状窦前显露硬膜－ 进一步磨除岩骨
14、右侧乙状窦前显露硬膜、 内淋巴囊－近距离




15、右侧乙状窦前切开硬膜




1. Superior Petrosal Sinus 2.Transverse Sinus 3.Sigmoid Sinus 4. Mastoid Emissary Vein
硬脑膜切开

先在幕上沿颅中窝底切开，再于乙状窦 前切开，两个硬膜切口交汇于窦硬膜角， 此处可确定岩上窦的位置。夹闭或电凝 后切断岩上窦。
12、右侧乙状窦前显露硬膜、 内淋巴囊－近距离




1. Superior Petrosal Sinus 2.Transverse Sinus 3.Sigmoid Sinus 4. Mastoid Emissary Vein 5. Mastoid Atrium(Tympanic Sinus) 6. Sinus-dural Angle 7.Internal lymph Sac
2、两孔一块骨瓣 第一孔钻在星点处，第 二孔在外耳道上缘1cm处。上部的骨瓣用铣刀 铣开，乳突部用磨钻磨开。此骨瓣的缺点1） 极易损伤乙状窦2）术后易出现残腔积液。如 图
乙状窦前双骨瓣开颅
优点： （1）美观。 （2）几乎无骨缺损。 （3）使乙状窦能够得到充分保护，窦破裂机会 少，出血易控制。 （4）乳突气房处残腔小，不易产生积液。


1. Superficial Temporal A. 2. Superficial Temporal V. 3.Superficial Temporalis Fascia 4. Temporalis M 5.Superior Temporal Line mbdoid Suture 7.Superior Nuchal Line 8.Sternocleidomastoid M.
1、切口
2、显露颞浅筋膜（1）－R
1. Superficial Temporal A. 2. Superficial Temporal V. 3.Superficial Temporalis Fascia 4.Superior Nuchal Line
2、显露颞浅筋膜（2）－R

适应症



斜坡和岩尖病变根据主要侵及的部位不同，可 分为三类： 1、包括位于鞍背、蝶窦后壁及岩尖部至内听 道水平的病变。该部位肿瘤，最适宜于经颅-眶 -颧骨或者扩大的颅中窝入路。 2、包括了蝶-枕软骨结合部至颈静脉孔平面的 病变，最适合于经岩骨（侧方乙状窦前）或经 颞骨入路。 3、指下斜坡至枕骨大孔前缘处的病变，最适 合经髁入路。
此入路的优点




1、小脑和颞叶受牵拉轻； 2、到斜坡的手术距离较标准颞下入路缩短 3cm； 3、视野可直接达病变及脑干腹侧和外侧； 4、神经和内耳结构包括耳蜗、迷路和面神经 可得以保留； 5、可保留乙状窦及Labbe静脉和基底静脉； 6、术程中可早期阻断肿瘤血液供应； 7、可从多方位分离切除病变。
1. Superior Petrosal Sinus 2.Sigmoid Sinus 3.Semicircular Canal 4. Facial N.(Vertibular Segment) 5. Dura of Posterior Cranial Fossa
18、左侧乙状窦前结扎岩上窦 (2)
8、去除的骨瓣
9、去除骨瓣后


1.Sigmoid sinus 2. Middle Meningeal A.
10、显露乳突气房、鼓窦



1.Mastoid Cells 2.Mastoid Atrium(Tympanic Sinus) 3.Sigmoid Sinus 4.Middle Meningeal A.
11、右侧乙状窦前显露硬膜




1.Middle Meningeal A. 2.Transverse Sinus 3.Sigmoid Sinus 4. Mastoid Emissary Vein 5. Mastoid Atrium(Tympanic Sinus) 6. External Auditory Canal
1. Superior Petrosal Sinus 2.Transverse Sinus 3.Sigmoid Sinus 4. Mastoid Emissary Vein 5. Mastoid Atrium(Tympanic Sinus) 6. Sinus-dural Angle 7.Internal lymph Sac 8. External Auditory Canal
16、右侧乙状窦前切开硬膜后 （2）




1. Superior Petrosal Sinus 2.Sigmoid Sinus 3. Mastoid Emissary V. 4.Petrosal V. 5. Sinusdural Angle
17、左侧乙状窦前结扎岩上窦 （1）



16、右侧乙状窦前切开硬膜后 （1）




1. Superior Petrosal Sinus 2.Transverse Sinus 3.Sigmoid Sinus 4. Mastoid Emissary V. 5.Petrosal V.
岩静脉－Petrosal V.

岩静脉位于三叉神经的外缘，引流入岩 上窦，它是小脑幕切开过程中需要避免 损伤的幕下解剖结构之一。为了手术中 的暴露，有时需要切断岩静脉，这对于 大多数人来说可能没有什么影响，但当 中脑外侧沟静脉向岩静脉引流时，特别 是主势引流时，切断岩静脉可能导致致 命性手术并发症。

4、星点、外耳道上缘钻孔

第一孔钻在星点处，第二孔在外耳道上缘1cm处。
5、第一块骨瓣范围
用铣刀铣开第一
个骨瓣,然后用明 胶海绵将横窦和 乙状窦与颅骨分 开,可起到压迫止 血及保护窦的作 用。
6、第二块骨瓣范围

充分分离乙状窦后用磨钻磨除部分乳突气房，再 用铣刀铣开乳突部分。
7、骨瓣范围