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keyhole手术入路【颞下后方乙状窦前联合入路】颞下后方乙状窦前联合入路颞下后方入路可以很方便的向前下方延伸。
颞下后方乙状窦前联合入路的本质实际上是——在切除部分乳突前部的基础上，打开颞下和乙状窦前的硬脑膜，即可广泛的显露小脑幕上下的结构。
图示颞下后方乙状窦前联合入路：切除部分乳突并切开小脑幕后，通过小脑幕上下联合分离，可有效地显露桥小脑角前部。
使用颞下后方乙状窦前联合入路面临着一个挑战性的问题——如何处理Labbe下吻合静脉。
绝大多数情况下，颞叶的桥静脉可以从脑表面和硬脑膜上剥离下来（只要够仔细）。
但是，如果牺牲是难以避免时，那么颞叶的牵拉就必须控制在最小程度，这样可保证颞叶表面吻合静脉的流通开放。
因此，脑压板的位置和力度至关重要。
颞下-乙状窦前联合入路可充分显露岩骨岩上表面周围的结构，并获得小脑幕上下广泛的手术视角。
颞下后方入路显露的是幕上颞下部分，以及小脑幕切迹的后外侧。
而幕下乙状窦前入路的中心点是乳突，所执行的主要操作是——乳突和迷路的不同程度的切除。
经Trautmann三角打开乙状窦前硬脑膜，就可从小脑幕切迹进入颅颈交界区，显露桥小脑角和小脑延髓区的外侧。
这里，我们向大家阐述的是乙状窦前keyhole入路，不必破坏迷路，也不必挪移面神经。
作为迷路后入路的变型，倘若解剖空间狭窄，就需要辨认后外半规管的骨小囊以及轮廓化面神经管。
更为广泛的乳突切除需要部分或全部切除半规管和前庭，这种创伤较大的开颅方法其实并不具优势——并不能显著增加桥小脑角深部结构的手术视角。
因此，我们的观点是——大可不必。
【手术技术】1. 手术体位仰卧位，Mayfield头架固定，单钉置于前额发髻后，有利于术者的操作。
由于头部需要旋转的角度很大，所以同侧肩部需抬高，甚或需倾斜手术床。
Step 1头部抬高，高于胸骨，有利于减轻颈部结构压力和静脉引流。
与颞下前方、后方入路相比，头部需抬高的角度更大，以利于桥小脑角区的显露和操作。
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路Maziyar A. Kalani, Shivanand P. l.Dd, Griffith Harsh IV编译：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学附属张家界市人民医院。
审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。
背景介绍替代入路乙状窦后入路和耳前颞下入路目的· 获得基底动脉中段、椎基底动脉结合部、脑干腹侧、斜坡的手术通路。
· 更好地显露后颅窝的颅神经。
优点·缩短至岩斜区的距离。
· 更接近后颅窝的腹侧和斜坡病变，因此跟传统的枕下乙状窦后入路相比，对脑干腹侧的暴露要充分、小脑的牵拉更少。
· 避开了乙状窦，对小脑的牵拉更少。
适应症· 岩斜区肿瘤（如脑膜瘤、软骨肉瘤、脊索瘤）。
·脑干腹外侧和外侧病变（如海绵状血管瘤、椎基底动脉瘤、动静脉畸形）。
· 前庭蜗神经肿瘤（如神经鞘瘤）禁忌症·病变累及硬膜外·脑干背侧病变手术细节和准备术前计划和特殊器械· 术前扫描（CT和MRI）以确定病变的位置、跟颅骨的关系。
· 体位取公园椅位，或改良的3/4侧卧位，垫肩、头偏向健侧40-80度。
· Mayfield头架（带可拆卸的牵开系统），神经外科手术显微镜，尖端精细的双极电凝装置。
·术前MRI扫描，神经导航，术前血管检查（MRA或MRV，CTA 及传统的血管造影）。
·术前心脏超声检查和中心静脉置管。
· 术中可行腰大池引流，预防脑脊液漏。
·根据病变部位选择性使用颅神经电生理检测。
专家建议/注解·四种不同的乙状窦前入路（迷路后入路、经部分迷路入路、经迷路入路和经耳蜗入路）该如何选择，取决于术前患者的听力、病变的大小和前后位置（图11.1B）。
· 术前听力存在的患者，可考虑经迷路后入路。
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
・经验交流・乙状窦前入路显微手术切除岩斜区肿瘤张万宏，吕然博，王景波，韩玉河，宋传臣，范学飞，张建平，李国建（河南省开封铁路医院神经外科，河南开封!"#$$%）关键词：岩骨斜坡；肿瘤；颞骨岩部；显微外科手术中图分类号：&’#()(*(文献标识码：+文章编号：($$",(#-$（-$$#）$(,$$#’,$-岩斜区由于解剖位置深在，周围结构复杂，手术暴露和处理相当困难。
近年来通过乙状窦前入路切除-%例岩斜区肿瘤，效果满意，现报道如下。
!资料与方法!)!一般资料-%例病人中男(%例，女($例；年龄-(!’(岁，平均!%岁。
病程%个月至(年，平均-(个月。
脑膜瘤.例，神经鞘瘤/例，胆脂瘤’例。
临床表现：头痛、头晕(-例次，复视’例次，行走不稳(!例次，听力下降’例次，面部麻木及疼痛(’例次。
神经系统检查：眼底水肿/例次，动眼神经受累%例次，三叉神经受累#例次，外展神经受累%例次，面神经受累’例次，后组脑神经受累-例次，肢体共济失调"例次。
全部病人均行头颅+0扫描，(%例行1&2检查。
肿瘤均呈幕上下生长。
!)"手术方法全部病人均在全麻下行显微手术，采用幕上下联合乙状窦前岩骨入路切除肿瘤。
乳突位于最高点，手术以乳突根部为中心行“3”型切口———自耳前颧弓水平开始向后绕耳廓止于乳突尖下方。
颞枕部跨横窦形成一游离骨瓣，用高速磨钻切除乳突和颞骨岩部，其范围为岩大神经外侧的弓状隆起处，在横窦上方平行剪开幕上硬膜弯向颞底，结扎岩上窦，打开456748699三角，平行于岩上窦切开硬膜至小脑幕游离缘，抬起颞叶，向下牵开小脑，暴露岩斜区，切除肿瘤。
"结果显微镜下全切(’例，其中脑膜瘤’例，神经鞘瘤#例，胆脂瘤#例；其余"例次全切。
/例出院前症状完全消失，(例外展神经受累，!例面听及三叉神经损害较术前加重。
出现脑脊液漏-例，颅内感染(例，均治愈。
(例因:6;;<’=静脉结扎，术后出现一过性失语。
