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小脑下后动脉:就是椎动脉得最大分支,其近侧部有恒定得一个大襻曲,襻曲全部就是凸向外。
这种襻曲得局部位置正在桥小脑角得范围,手术时应注意。
通常从平橄榄下端附近从椎动脉发出,经９—1１神经根丝之前,向后上方行。
至绳状体附近,发出脉络膜支后,再弯向后下达扁桃体内侧面中部分为内外两个二级分支。
内侧支即下蚓动脉,在正中线附近分为前后两支,前支细小,后支粗大。
沿蚓垂,蚓锥得侧面向后达蚓叶,蚓结节。
有时达山坡下缘与上蚓动脉形成明显粗大得动脉吻合。
外侧支:较大,在扁桃体内侧面先向后,再转向前外,在扁桃体外侧缘分为数支,斜向后外,远达水平裂,末梢至下半月叶与小脑上动脉吻合。
小脑下后动脉分布于扁桃体内侧面,下外侧面后部,二腹叶等得内侧部及下半月叶,还发支从下内侧面及后面穿至齿状核、以分布至下蚓部得为小脑下后动脉,未分布至下蚓部得为小脑下前动脉、小脑下后动脉还发支至延髓,供应下橄榄核以后与面神经核以外得区域。
迷路动脉:细长,多从下前动脉发出。
伴听神经入内听道,居面,听神经间,分蜗支与前庭支入内耳。
动脉血液减少时,可以引起恶心,呕吐及眩晕等平衡障碍,如同时伴失听,提示为椎基动脉系统得疾病。
脑桥动脉:为基底动脉两侧及后面发出得动脉,一般左右侧各有4—５支,沿脑桥前面向外侧行,有些在前外侧面穿入,有些在后外侧穿入。
从基底动脉后壁近脑面发出得许多细小得小动脉,从基底动脉沟缘穿入脑实质内,上端及下端还有一引起细支,分别入脚间窝,延髓脑桥沟内,分别命名为脑桥前内侧动脉,脑桥前外侧动脉,脑桥外侧动脉与脑桥后动脉、前内侧动脉与前外侧动脉属于旁正中动脉,脑桥外侧动脉属于短环旋动脉,脑桥后动脉属于长环旋动脉。
小脑下前动脉:从基底动脉下１/３段发出得最多。
向后外斜行,横过面听神经得前面/后面/穿过两神经根之间,达绒球外上方弯向下内,形成一个凸向外得襻。
最后分为内侧支与外侧支、分布于小脑下面得前外侧部。
内侧支行向内,至小脑下面再弯向外,分布于小脑下面得前外侧部,发育特别好时,可绕过绒球向内达扁桃体下面,再弯向外而分布。
颅部颅部颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。
颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。
颅底有内、外面之分。
内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝三部分。
颅底有许多重要的孔道，是神经、血管出入颅的部位。
一、颅顶（一）额顶枕区1．境界前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。
2．层次覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。
其中，浅部三层密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称“头皮”。
深部两层连接疏松，较易分离。
（1）皮肤：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈较快。
（2）浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多结缔组织小梁，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行。
感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。
此外，小格内的血管，多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。
浅筋膜内的血管和神经，可分为前、后、外三组。
前组：前组又包括内、外侧两组。
外侧组距正中线约2．5cm，有眶上动、静脉和眶上神经。
内侧组距正中线约2cm，有滑车上动、静脉和滑车上神经。
眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔（切迹）处绕过眶上缘到达额部。
滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。
上述两组动脉和神经的伴行情况，常是眶上动脉在眶上神经的外侧，滑车上动脉在滑车上神经的内侧。
眶上神经和滑车上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者可在眶上缘的内、中1／3处有压痛。
后组：枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。
枕动脉是颈外动脉的分支，从颈部向后走行，经颞骨乳突的枕动脉沟，斜穿枕部一些肌肉而达枕部皮下。
标准经岩骨后方入路操作技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译Cadaver-Posterior petrosectomyConservative posterior petrosectomy总论岩骨后部磨除是经岩骨后入路显露过程中的关键步骤。
其颅底骨质的磨除主要包括：（1）经颞部开颅术，（2）岩骨后部磨除术、（3）枕下开颅术三部分经岩骨后入路需磨除部分岩锥以获得岩斜区、小脑前部以及第V到第X对颅神经之间脑干区域的显露。
换言之，此手术入路可显露上至颅中窝硬膜下至颈静脉球的岩斜区。
累及上述区域以上的岩斜区病变更适合采用经岩前入路。
而颈静脉结节水平以下的病变采用扩大的乙状窦后入路较容易到达。
实质上，经岩骨后入路是以岩骨嵴为中心的一种手术入路，想对应的，翼点入路则是以蝶骨嵴为中心。
根据颞骨的磨除程度，经岩骨后入路有多种变异形式。
逐步磨除颞骨可扩大腹侧手术暴露区域，同时会增加颅神经特别是CN.VII及CN. VIII损伤的风险。
经岩骨后入路的变异形式根据骨质磨除的程度逐渐增加，至脑干前部的手术操作空间更加宽阔直接，沿桥小脑角依次有迷路后入路、部分经迷路入路、经迷路入路、经耳囊入路、经耳蜗入路。
经耳囊入路与经耳蜗入路会牺牲患者听力并有引起面神经损伤的风险。
（表1）经授权转载自Horgan MA, Delashaw JB, Schwartz MS, Kellogg JX, Spektor S, McMenomey SO. Transcrusal approach to the petroclival region with hearing preservation. Technical note and illustrative cases. J Neurosurg. 2001;94:660–666与颞下入路联合时，经岩骨后入路可扩大范围见表2授权转载自Horgan MA, Anderson GJ, Kellogg JX, Schwartz MS, Spektor S, McMenomey SO, et al. Classification and quantification of the petrosal approach to the petroclival region. J Neurosurg. 2000;93:108–112.图1. 乳突切除术，迷路后入路、迷路入路、经迷路入路及经耳蜗入路。
恶性岩斜坡区肿瘤如何治疗？恶性岩斜坡肿瘤的管理需要一个多学科的团队。
家庭医生、神经科医生或眼科医生通常根据患者最初的表现确定肿瘤，因为最常见的症状是复视。
这通常是由颅神经VI功能受损引起的，该神经通过岩斜结合软骨后不久。
他们的外科治疗是具有挑战性的，迫使涉及多个专业，以实现满意的肿瘤切除可忽略或没有发病率。
外科计划始于神经放射学家研究和描绘肿瘤的内在特征及其与重要的神经血管结构的关系。
医学专业，包括内科和内分泌科，也应该在术前对患者进行评估，以优化患者的手术条件。
耳鼻喉科医生、头颈外科医生、神经眼科医生和神经外科医生代表着核心的外科团队。
理想情况下，手术团队应该精通各种开放、内窥镜和显微镜下的颅底手术方法。
后一个参数很重要，因为手术策略必须针对每个患者进行个体化，定制入路(或入路)以最小限度地破坏正常组织，从而保留或恢复功能。
此外，这些肿瘤的手术治疗需要深入的解剖学知识和团队经验。
手术后，另一组专业人员关注病人的恢复和康复。
在这期间，神经强化医生和康复医生，以及护士、物理治疗师、语言病理学家、职业治疗师和社会工作者都扮演着重要的角色。
一旦病人从外科手术的压力中恢复过来，医学和放射肿瘤学家就成为中心，制定和实施最佳的长期疾病控制策略。
岩斜区颅骨解剖学斜坡，在拉丁语中是“斜坡”的意思，是枕骨的一部分。
它从鞍背向枕骨大孔向下倾斜延伸。
斜坡的最上缘和前缘与鞍背形成一个关节，并确定了后窝的最上缘和前缘。
斜坡与蝶骨具有独特的解剖关系，它位于蝶窦的后方和下方，可以通过经蝶窦和鼻咽入路手术进入。
颞骨岩状部分楔入颅底中部，前缘为颞骨和蝶骨的鳞状部分，后缘为枕骨。
它的前表面构成了中颅窝的边缘，它的后表面构成了后颅窝的边缘。
从斜坡和岩斜坡扩散的肿瘤可影响几个关键的神经血管元素，包括桥脑前外侧表面、基底动脉及其分支，以及颅神经III至XII。
斜坡硬脑膜由于其双层结构、丰富的基底静脉丛和丰富的周围窦状静脉系统而显得独特。
海绵窦区的解剖海绵窦 (Cavernous sinus ,CN)以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslow对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson称其为“解剖学的珠宝箱”。
近年来，随着显微技术的普遍应用和颅底外科走向成熟，对海绵窦解剖研究更加深入细致。
海绵窦一词最早被Winslow引入文献，认为这种鞍旁充满静脉血的小梁纤维结构类似于阴茎海绵体，故命名为海绵窦。
这一错误概念直到200多年后Parkinson第一次在活体上进入海绵窦手术治疗颈内动脉海绵窦瘘才得以纠正，他发现海绵窦内并无网状纤维组织，也不是双层硬膜间的静脉窦。
1949年，Taptas通过对成人新鲜标本、新生儿和胎儿标本的解剖观察，提出了一个与以前不同的概念:所谓海绵窦就是一个由硬膜皱璧分开形成的硬膜外间隙，它不是一个静脉窦，而是静脉丛，颈内动脉和静脉丛的关系是毗邻关系。
Parkinson早年也认为海绵窦是一个静脉囊,1973年他用静脉腐蚀标本重新认识到海绵窦是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛，多次分支，又多次汇合，不完全地包绕着颈内动脉，蝶鞍侧方的静脉通路是一个静脉网。
在对新鲜标本的显微观察中，发现海绵窦内存在有脂肪组织，认为“海绵窦”的提法不妥，是导致对这一部位解剖概念理解的一大障碍，容易使医科学生，甚至外科医师产生错误的印象。
Taptas曾建议使用“硬膜骨膜室”替代，Parkinson,Kim等认为应将“海绵窦”改为“鞍旁结构。
Parkinson提出海绵窦实际上是从眼眶到骶骨这条细长神经轴硬膜外结构的一段，共性就是都有无瓣的静脉丛、动脉、神经和脂肪组织。
尽管许多文献仍沿用海绵窦这一术语，海绵窦已经被大家接受和应用。
海绵窦的位置及形态海绵窦位于中颅窝底垂体窝的两旁，其前方达前床突和眶上裂，后方至后床突和岩骨尖部，外侧为颞叶内面硬脑膜，内侧为蝶鞍垂体;内下侧为蝶窦的薄骨质和骨膜。
斜坡肿瘤术中，应采用显微外科技术相必要的监测手段，以确保在切除肿瘤时．避免损伤脑干、颅神经、推—基底动脉、颈内动脉及其文要分支。
此外．凡术中已开放硬脑膜和气房(鼻旁窦、乳交、耳咽管等)者，要特别注意5i脑膜的修复和气房的封闭，以免术后发生脑脊液温和颅内感染。
具体注意要点已在各种手术入路的手术步骤部分介绍。
[术后处理I (1)经口、鼻、鼻旁窦入路手术者，术后继续用抗生京溶液漱口、喷雾或滴鼻。
经口手术者．1周内经胃管进食，气管切开维持7d。
术中切开上颅骨或下颌骨，或术后出现后组颅神经麻痹者，胃管和气管切开保留时间适当延长；(2)若有可能发生脑脊液漏．术后宜取半坐位．并持续腰穿引流。
(3)术后如出现三叉神经和面神经功能障碍，要注意思侧眼球的保护。
(4)术中切除斜坡下端、寰推前弓和齿状突者，术后头颈部应适当制动，一般无需作后路融合固定。
但有颅颈交界处不稳定征象者，应考虑融合。
(；)其它参见L 5．2“颅脑手术后处理”c[主要并发症] 斜坡肿瘤的手术入路很多，不同的入路可有不同的手术并发症，参阅表4—4—2斜坡肿瘤常用于术入路的缺点。
颈静脉孔区肿瘤切除术颈静脉孔区肿瘤虽然少见，但手术难度较大，因而历来是神经外科及有关专科医生关注的重点之—。
该区肿瘤有颈静脉球瘤、神经销瘤、脑膜瘤、上皮样囊肿、皮祥囊肿、脊索瘤、软骨瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤、转移癌等。
其中须静脉球瘤的手术治疗将在4．4．10．1额骨球瘤切除术中介绍。
本节则以神经鞘瘤为代表，介绍颈静脉孔区肿瘤切除的基本人法。
颈静脉扎神经鞘瘤源自穿过该孔的舌咽、迷走和副神经。
舌下神经虽经舌下神经管出颅，但因位置邻近，所以有人将舌下神经朝瘤也列入颈静脉孔区肿瘤范畴。
按肿瘤起源和部位。
颈静脉孔神经鞘瘤可分为二型：A型：肿瘤主体位于颅内．仅部分延及颅底骨，B型：肿瘤位于颅底骨内，无或有少许颅内外延伸；c型；瘤体居颅外，仅少部分侵入颅骨或颅后窝。
A 型肿瘤主要表现为听力障碍、眩晕相共济失调，常无明显的后组颅神经功能障碍，易与听神经瘤等混淆。
Retrosigmoid intradural suprameatal approach to Meckel's cave andthe middle fossa: surgical technique and outcome
Madjid Samii, M.D., Marcos Tatagiba, M.D., and Gustavo A. Carvalho, M.D.Department of Neurosurgery, Hannover Medical School and Nordstadt Hospital, Hannover, Germany
Object. The goal of this study was to determine whether some petroclival tumors can be safely andefficiently treated using a modified retrosigmoid petrosal approach that is called the retrosigmoidintradural suprameatal approach (RISA).
Methods. The RISA was introduced in 1983, and since that time 12 patients harboring petroclivalmeningiomas have been treated using this technique. The RISA includes a retrosigmoid craniotomy anddrilling of the suprameatus petrous bone, which is located above and anterior to the internal auditorymeatus, thus providing access to Meckel's cave and the middle fossa.
Radical tumor resection (Simpson Grade I or II) was achieved in nine (75%) of the 12 patients. Twopatients underwent subtotal resection (Simpson Grade III), and one patient underwent complete resectionof tumor at the posterior fossa with subtotal resection at the middle fossa. There were no deaths or severecomplications in this series; all patients did well postoperatively, being independent at the time of theirlast follow-up examinations (mean 5.6 years). Neurological deficits included facial paresis in one patientand worsening of hearing in two patients.
Conclusions. The approach described here is a useful modification of the retrosigmoid approach, whichallows resection of large petroclival tumors without the need for supratentorial craniotomies. Althoughtechnically meticulous, this approach is not time consuming; it is safe and can produce good results. Thisis the first report on the use of this approach for petroclival meningiomas.
Key Words * meningioma * Meckel's cave * petrous bone * surgical approachAbbreviations used in this paper: CPA = cerebellopontine angle; CSF = cerebrospinal fluid;CT = computerized tomography; IAC = internal auditory canal; IAM = internal auditorymeatus; ICA = internal carotid artery; MR = magnetic resonance; RISA = retrosigmoidintradural suprameatal approach.
Different tumors may be encountered in the petroclival region, the most common being meningiomasaffecting Meckel's cave and schwannomas of the trigeminal nerve.[15,16] Other lesions includeepidermoid cysts, chondrosarcomas, and chordomas.[18,20,22,25] Meningiomas and schwannomas areby far the most frequently occurring petroclival tumors. They usually extend into both the middle andposterior fossae and pass through Meckel's cave, which interconnects the fossae. These tumors maypresent with a major extension into the middle or posterior fossa, or they may have a dumbbell shapewith equal extension into both fossae. The choice of surgical approach to deal with the lesion will dependlargely on the type of tumor extension.
In the last two decades, major efforts have been made to improve surgical results in treating tumors thatinvolve the petroclival area and extend into the posterior and middle fossae. In the past, several of theselarge tumors were considered inoperable; however, in the last 15 to 20 years more satisfactory resultshave been witnessed.[2-4,8,11,14,17,22,25] Advanced skull base techniques with extended exposures ofthe temporal bone have contributed enormously to improving tumor resectability and patient outcome.All these approaches (extended middle fossa, Kawase's approach, combined subtemporal--presigmoidexposure, and so forth) compose varying degrees of petrosectomy and tentorium division.[6,18,21,27]
With increased experience in dealing with these lesions, however, we have learned that a number of thesetumors can be safely treated without major exposure of petrous bone structures.[19] Avoidance of largepetrous bone resections may significantly reduce operative risks such as hearing loss, facial palsy, andCSF leak. In 1983, a modification of the classic retrosigmoid approach was introduced by the seniorauthor (M.S.) in our department to treat some petroclival lesions.[18] This approach includes aretrosigmoid craniotomy and intradural drilling of the bone located above and anterior to the IAM. Thedrilling procedure involves the suprameatal area and the posterior portion of the petrous apex, which islocated below and lateral to the trigeminal cavity. The latter allows for wider opening of Meckel's cave,with increased exposure and mobilization of the trigeminal nerve and access to the middle fossa. Thisexposure may be combined with division of the tentorium, which increases the corridor to the middlefossa. Therefore, we have called this approach the "retrosigmoid intradural suprameatal approach" or"RISA."
