手术风险评估表

手术风险评估表

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表格填写说明：

1. 手术风险评估表归入病历保存， 每个手术患者均应填写此表。

2. 此表格分别在术前 24 小时内、患者走开手术室前及出院前分别填写 3 次，对患者进行 2 次评估， 得出患者术前及术后风险评估情况。

麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。

术者在术前 24 小时内填写手术切口干净程度、手术预计持

续时间及手术种类三项内容，同时计算患者术前 NISS分级。巡回护士在患者手术结束、走开手术室前填写可否急诊手术

及手术本质连续时间，同时计算术后 NISS分级。

患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。

表格中手术种类沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的看法。 手术风险评估表 2 / 2

科别： _______ 患者姓名： ___________床号： _______ 住院号： _____________

拟推行手术名称： ______________________________________________________

P1 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0□

P2 患者有略微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0□

麻醉分级 P3 有严重系统性疾病， 平常活动受限， 但未丧失工作能力 □

1 (ASA分级 ) P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 □

1

P5 病情危重，生命难以保持的濒死病人。 1□

P6 脑死亡的患者 1□

麻醉医师签字 年 月 日

手术野无污染；手术切口周边无炎症；

干净手术 患者没有进行气道、食道和 / 或尿道插管； □

0

患者没有意识阻截。

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经

相对干净 以上器官的手术；

患者进行气道、食道和 / 或尿道插管； □

风险水平

高中低高中低低中高

32132132132212低

33218中

2226低

33218中

33327高

33327高

33218中

33218中

33327高

3319低

3319低

33327高

3319低

2214低

3319低

32212中

33327高

33218中

33218中

32212中注：RPN≥18风险水平评定风险优先系数

手术部位有异物植入手术人员的口、手、鼻、携带病原微生物

血糖控制

手卫生

围手术抗菌药物管理

手术室环境保洁与保护

年龄（高龄：75岁以上或新生儿等）患者皮肤准备风险因素风险发生的可能性（P)如果发生，潜在的严重性（S）如果要发生感染，医院应该怎样做准备

切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）评估日期：2013-5-20评估科室：院感科风险事件：手术部位医院感染广州市白云区第二人民医院医院感染控制风险评估表

保温

中心静脉插管

泌尿道插管

使用呼吸机

气管插管

气管切开疾病（癌症、免疫抑制剂、营养不良、免疫功能低下污染或污秽手术切口

无菌技术操作

无菌器械及物品

手术时间

第1页，共1页 青阳康平骨科病院 【1 】

手术风险评估表

科别 姓名 住院号 年纪 性别

实行手术名称 日期

1.手术瘦语干净程度 2.麻醉分级（ASA分级）

Ⅰ类手术瘦语（干净手术） 0 P1：正常的;除局部病变外,无体系性疾病. 0 T1：手术在3小时内完成

0

手术野无污染;手术瘦语周边无炎症;

没有进行气管.食管和/或尿道插管;

没有意识障碍. P2：有稍微的临床症状;有轻度或中度体系性疾病. 0 T2：完成手术,超出3小时

1

随访：瘦语愈合与沾染情形

瘦语甲级愈合□

瘦语沾染浅层沾染□

深层沾染□

在与评价项目相

应的框内“□”打勾

“√”后,分值相

加可即可完成！

Ⅱ类手术瘦语（相对干净

术） 0 P3：有轻微体系性疾病,日常运动受限,但未损掉工作才能. 1

上.下呼吸道,上.下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;

进行气管.食管和/或尿道插管;

病情稳固;

行胆囊.阴道.阑尾.耳鼻手术的. P4：有轻微体系性疾病,已损掉工作才能,威逼性命安然. 1

P5：病情危重,性命难以保持的濒逝世患者. 1

Ⅲ类手术瘦语（干净—污染手术） 1 P6：脑逝世亡的 1

凋谢.新颖且不干净的伤口;

上次手术后沾染的瘦语;

手术中需采纳消毒措施的

瘦语.

□

Ⅳ类手术瘦语（污染手术） 1 □

轻微的外伤,手术瘦语有炎症.组织坏逝世,或有内脏引流管. 3.器官手术 □

□ 急诊手术 □

手术大夫签名：

麻醉大夫签名：

巡护护士签名：

手术风险评估：

手术瘦语干净程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术中断时光（ 分）=分

NNIS分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□

手术风险评估表

患者信息

- 姓名：_________________

- 年龄：_________________

- 性别：_________________

- 身高：_________________

- 体重：_________________

健康状态评估

1. 一般健康状况（1分 - 5分）：_________________

2. 患有慢性疾病（1分 - 5分）：_________________

3. 呼吸系统健康状况（1分 - 5分）：_________________

4. 心血管系统健康状况（1分 - 5分）：_________________

5. 免疫系统健康状况（1分 - 5分）：_________________

6. 肝功能（1分 - 5分）：_________________

7. 肾功能（1分 - 5分）：_________________

8. 血液凝血功能（1分 - 5分）：_________________ 9. 疼痛敏感度（1分 - 5分）：_________________

10. 手术前已有并发症（1分 - 5分）：_________________

11. 手术风险评估总分（10分 - 55分）：_________________

12. 预测的手术风险等级：_________________

请患者按照实际情况填写以上信息，并结合各项健康状态评估来确定手术的风险等级。此评估表仅供参考，具体的手术风险需要在医生的指导下确定。