胃癌患者围手术期的营养治疗指南
高达80%的胃癌患者会出现不同程度的营养不良。研究表明，营养不良是影响胃癌患者预后的独立危险因素，部分肿瘤患者的致死原因是营养不良及其相关并发症，而非肿瘤本身的侵袭与转移。
2019年初，国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示，2015年恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人，胃癌是我国仅次于肺癌的第2高发的恶性肿瘤，也给我国肿瘤的防治带来严峻压力。
早期胃癌因肿瘤对机体的全身、局部影响较小，营养不良发生率低。在进展期胃癌，营养治疗是改善机体营养状况或纠正营养不良，使机体能够承受手术、放化疗等抗肿瘤治疗的基础。
合理的营养治疗是对伴有营养不良的胃癌病人实施有效治疗的突破口，了解病人的机体代谢变化特点及营养不良的发生机制，有利于对胃癌围手术期的营养不良进行针对性地预防和治疗。
胃癌患者如何进行营养治疗？
营养风险筛查
胃癌病人明确诊断后，须尽早进行营养风险筛查。
推荐采用营养风险筛查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）作为营养风险筛查工具进行评分。NRS-2002评分≥3分者具有营养风险，NRS-2002评分＜3分者无营养风险。 营养评估
对于存在营养风险的病人，应进一步进行营养评估。 评估指标包括体重丢失量、体重指数（body mass index，BMI）、去脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）、血生化指标（如白蛋白）等，有条件时可采用病人主观整体评估量表（patient-generated subjective global
assessment，PGSGA）进行营养评估。 临床诊断
2018年发布的GLIM共识指出，营养不良的诊断应首先采用有效的筛查工具（例如NRS-2002）进行营养风险筛查，明确病人存在营养风险。
在此基础上，须至少符合一项表现型指标和一项病因型指标，即可诊断营养不良。
胃癌化疗方案
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，常常给患者和家人带来巨大的心理压力和生活困扰。针对胃癌，目前最主要的治疗手段之一是化疗。化疗是通过应用一系列化学药物，阻断癌细胞的生长和分裂，从而达到治疗的目的。本文将介绍一些常见的胃癌化疗方案，帮助患者和家属更好地了解和应对这一疾病。
1. 新辅助化疗方案
新辅助化疗是指在手术前应用药物治疗胃癌，旨在缩小肿瘤的体积，减少手术难度，提高手术切除的成功率。常用的新辅助化疗方案包括FLOT方案、DCF方案等。FLOT方案由氟尿嘧啶（Fluorouracil）、奥沙利铂（Oxaliplatin）和替吉奥（Trastuzumab）组成，适用于HER2阳性胃癌患者。DCF方案则是将多西他赛（Docetaxel）、奥沙利铂和氟尿嘧啶联合应用，可提高患者的生存率和远期疗效。
2. 术后化疗方案
术后化疗是指在手术切除胃癌后，应用药物治疗以清除残留癌细胞，预防肿瘤复发和转移。常见的术后化疗方案包括Xelox方案和CapeOX方案。Xelox方案是将氧铂（Oxaliplatin）和开沙他滨（Capecitabine）联合应用，可降低患者的复发风险。CapeOX方案则是以卡培他滨（Capecitabine）为主要药物，结合氧铂进行治疗，副作用较轻，适用于一般患者。
3. 靶向治疗方案
随着医疗技术的不断发展，靶向治疗成为胃癌治疗的重要手段之一。靶向治疗通过干扰癌细胞内的信号传导通路，有针对性地杀灭癌细胞。替吉奥（Trastuzumab）是一种常用的靶向药物，适用于HER2阳性胃癌患者，并能够显著延长患者的生存期。此外，阿法替尼（Apatinib）和雷莫芦单抗（Ramucirumab）等药物也被广泛运用于胃癌的靶向治疗中。
4. 个体化治疗方案
每位胃癌患者的病情各不相同，因此个体化治疗方案越来越受到重视。根据患者的具体情况和药物敏感性，医生会结合化疗方案进行个体化调整。例如，对于药物敏感的患者可选择更强效的化疗药物，而对于年龄偏大或合并其他疾病的患者，则可能会降低药物的剂量或采取较温和的治疗方案。
安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２００６ Ｊａｎ；１０（１） ．５３・
胃癌合并肺功能异常时的围手术期处理
赵正平 （江苏省中西医结合医院外科，江苏南京２１００２８） 关键词：胃癌；肺功能异常；低氧血症；营养支持
我科自２００２年３月至２００４年１２月共收治胃癌合并肺 功能异常病人５２例。现对其围手术期处理进行以下总结分 析： １临床资料 本组病人５２例。年龄５２—８Ｏ岁，平均６２．５岁。其中术 前合并慢性阻塞性肺疾病３８例，合并限制性通气障碍疾病９ 例，合并混合性通气障碍疾病５例；病理进展程度分早期胃癌 ７例，进展期胃癌４２例，晚期胃癌３例。病理组织学分型腺 癌４８例，腺鳞癌２例，鳞癌１例，未分化癌１例。 ２术前肺功能测定 应用全自动肺功能测定仪测定病人的肺活量（ＶＣ）、最大 肺活量（ＦＶＣ）、第１秒最大呼气量（ＦＥＶ１）、ＦＥＶ ／ＦＶＣ、每分 钟最大通气量（ＭＶＶ）、呼气流速峰值（ＰＦＦ）、用力肺活量为 ２５％、５０％和７０％时的气流量（ＦＥＥ２，、ＦＥＦ５０和ＦＥＦ ）等指 标。术前肺功能测定值的７５％为肺功能异常…。 ３外科治疗及结果 本组病例均行择期手术。其中６例行胃癌根治术Ｒ ；３８ 例胃癌根治术Ｒ：，５例行胃癌根治术Ｒ ；３例行姑息性胃癌切 除术。术后并发症：肺不张６例；肺部感染４例；呼吸衰竭１ 例；吻合口漏１例；胃瘫２例；切口脂肪液化及感染３例；泌尿 系感染２例。 ４讨论 ４．１术前准备近年来随着社会老龄化进程的加速，临床上 老龄病人所占比例逐渐上升。老年人呼吸系统的解剖结构和 生理功能出现变化，导致肺通气功能下降和肺换气功能下降。 老年人对肺部感染和慢性阻塞性肺病均有易感性，对麻醉和 手术对呼吸影响的代偿力下降，术中，术后低氧血症的发生率 较高，严重时出现二氧化碳蓄积，容易产生术后并发症。因此 对以下病人必须进行术前肺功能评估：（１）有大量吸烟史和 咳嗽病史；（２）肥胖；（３）年龄＞７０岁；（４）有呼吸系统疾病。 术前呼吸道的准备十分重要，长期吸烟的病人应尽早戒 烟，减少呼吸道分泌物。对慢性支气管炎、肺气肿和肺部感 染，痰量较多者，使用蛋白溶解药和支气管扩张药进行雾化吸 入，帮助和鼓励病人咳嗽，促进分泌物排出，并进行腹式呼吸 锻炼。根据痰液培养和药物敏感试验，术前选用抗菌素，作全 身治疗。有严重支气管哮喘的病人，应用茶碱类药物和皮质 激素治疗。充分的术前准备是手术成功的关键。 ４．２术中处理麻醉选择应以生理干扰少，麻醉效果好，醒 后并发症少为原则。选择正确的麻醉方式有利于保持呼吸道 通畅，保证有效供氧，防止ＣＯ 蓄积。老年人围手术期低氧血 症的发生率高达４４％，应选用全身麻醉，有利于整个麻醉和 手术期问预防低氧血症。一般应用气管插管复合全身麻醉， 有效地杜绝了严重低氧血症的发生 。 肺功能不全以老年人多见，常合并心、肺、肾等多器官疾 病。对晚期胃癌的病人，如肿瘤侵犯范围广泛，手术则以改善 生活质量为主，而不在于彻底根治，更不宜作扩大根治术。 ４．３术后处理术后注意肺功能的监测并防止肺部并发症的 发生。手术结束后若潮气量低于３００ ｍｌ或血压不稳定者应推 迟拔管，将病人送入ＩＣＵ，保持呼吸道通畅和有效供氧。术后 应用自控镇痛技术，减轻疼痛，改善肺部通气功能。出现严重 低氧血症、呼吸困难和严重肺部感染者，予以气管切开呼吸机 辅助呼吸，定期吸痰及护理。氧疗可以纠正通气不足和通气、 血流比例失调所致的低氧血症，术后应常规应用鼻导管持续吸 入经过湿化的氧气，吸氧体积分数一般不超过４ｏ％，或面罩吸 氧，使ＳＰＯ 保持在９７％以上。连续监测血压、心电图、脉搏血 氧饱和度，定期进行电解质和血气分析检测，保持水、电解质和 酸碱平衡。术后通过静脉或硬膜外的成人自控镇痛，以部分恢 复肺活量和最大肺活量。鼓励病人术后早期起床活动，深呼 吸，增加潮气量，扩张肺脏，防止发生肺部并发症。 术后注意肺部感染的防治。有效抗菌素的应用是防止术 后感染的关键。对于肺功能异常的病人特别容易发生葡萄球 菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌的感染，必须应用足量有效广谱抗 菌素来预防和控制感染，留置尿管的病人应尽早拔除，对有肺 部感染、泌尿系感染的病人需做细菌培养加药敏，选用敏感抗 菌素全身治疗。继续使用蛋白溶解药和支气管扩张药雾化吸 入，有严重支气管哮喘的病人，应用茶碱类药物和皮质激素治 疗。防止吸人性肺炎和呼吸机相关肺炎的发生。 术后注意胃癌术后常见并发症的防治。首先需要保持胃 肠减压、腹腔引流通畅，以便及时引流出积液和淋巴液，且防 止吻合口瘘的发生，胃管、腹腔引流管的拔除时间适当延迟， 拔除后仍需警惕吻合口瘘的发生，本组１例胃癌术后吻合口 漏，因引流通畅并加强营养支持治疗后全愈，避免了二次手 术。术后胃瘫患者，采用胃动力药物治疗的同时注意加强营 养支持治疗，可选用对生理干扰少的肠内营养，通过鼻饲管或 空肠造瘘管滴人，应用初期应以每小时滴注４Ｏ一５Ｏ ｍｌ的速 度滴注，以后逐渐增加每小时的滴入量，直至达到需要的热量 或氮量为止，一般每小时的入量不超过１００—２００ ｍｌ，注意控 制滴速。过快会引起腹胀和腹泻，同时注意预防代谢方面的并 发症，以及时发现并作针对性处理。若鼻饲管或空肠造瘘管 注入困难可采用肠外营养，一般成年人每日葡萄糖保证２００ —３００ ｇ、蛋白质０．８—１．２ ｇ／ｋｇ、脂肪１—２ ｇ／ｋｇ，同时注意电 解质和微量元素的补充。本组２例术后胃瘫经加强胃动力和 营养支持治疗后全愈。 鉴于合并肺功能异常胃癌患者有较高的手术风险，容易 出现肺部并发症的特点。应根据病人具体情况，通过综合治 疗，改善呼吸功能，提高手术耐受性，减少并积极治疗术后并 发症。对恶性肿瘤病人不能一味追求彻底根治或扩大根治手 术，选择合适的手术方式，尽量缩短手术时间。加强营养支 持，纠正严重贫血和低蛋白血症，提高机体免疫力，减少肺部 感染和伤口感染，
中国实用外科杂志2012年4月第32卷第4期
结合文献和我们的临床实践，我们认为下列AEG病人
需考虑行围手术期营养支持治疗：（1）术前较长时间（>2
周）摄食不足者；（2）近3个月内体重丢失为原来的10%以
上者；（3）估计大手术后禁食1周以上者；（4）术前血浆白蛋
白<30g/L，血红蛋白<80g/L者。单纯TPN有较高的并发症
发生率，术前TPN时间不宜过长，一般不超过7~10d，能口
服的病人尽量口服，不能口服的病人如能经胃肠道管饲喂
养可以采用管饲。如管饲能量不够加用PN。术后早期单
纯给予EN有能量供应不足之虑，有时病人易出现腹胀、腹
泻、胃残留量增加等胃肠道不耐受现象，因此术后早期予
TPN+EN治疗已为大家认可，这也比较符合临床实际情
况。我们对需营养支持的病人于术后第2天即予TPN+EN
治疗，与非EN组比较，肠道功能恢复加快，肛门排气时间
提前2d左右，术后营养状况得到较快的改善，吻合口水肿
和胃肠道瘘及感染等并发症减少，住院时间也明显缩短。
但术后营养支持时间应根据病人的营养状况、术式等分别
对待，尽量做到合理有效。
在营养制剂的选择方面，术后早期胃肠道功能尚未完
全恢复时，我们建议采用短肽或氨基酸制剂，有利于肠道
的恢复和营养的吸收。2～3d后胃肠道功能恢复我们采用
整蛋白制剂，既能为机体提供Gln和膳食纤维（Fb），又能调
节胃肠道的菌群，有较强的免疫恢复及保护肠黏膜屏障的
作用［6］。我们认为采取阶段性营养支持组合的方法过渡，
相辅相成、循序渐进，既保证了能量补充，又缩短了禁食
期，并能尽快地过渡到口服饮食，促进病人早日康复。
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