2018胃癌NCCN临床实践指南更新及解读

众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。

早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。

进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。

胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。

胃癌多为单发，少数也可多发。

胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。

后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。

癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。

病期早期对疗效和预后的影响很大。

按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。

侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。

(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。

它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。

原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。

①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。

A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。

B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。

表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。

表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。

表面无隆起或凹陷。

表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。

NCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。

该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。

2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。

新近2011年第一版NCCN胃癌指南推出，笔者以本文作一解读，以飨读者。

2011年第一版指南的修订较为广泛，调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2检测、内窥镜分期和治疗、围手术期辅助治疗、支持治疗原则以及随访等。

值得注意的是，本次修订着重强调新版TNM分期的采用，增加了内窥镜、病理学分析、HER2检测和曲妥珠单抗的使用强调采用新版TNM分期胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后判断均具有重要意义。

自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。

自2010年起，美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的第7版TNM分期标准颁布实施，与2002年第6版TNM 分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了比较大的调整，主要内容包括如下及表。

TNM分期：（1）将原T1N1（3~6）M0/T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期；（2）将原T2aN1（1~2）M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2bN1（3~6）M0由Ⅱ期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期；（3）将原T2bN2M0/T3N1（3~6）M0由ⅢA期改为ⅢB期；（4）原ⅢB期调整为ⅢC 期；（5）原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。

新版分期发布后，有不少学者从不同角度进行验证。

Qiu等对1000例胃癌患者进行回顾性分析，发现第七版NCCN分期在预测5年生存率方面较第六版没有优势。

Ahn等对9998例胃癌患者，使用两种分期标准，第七版分期中每一期5年生存率都存在统计学差异；进一步对比T2和T3、N1和N2的病例，发现5年生存率均存在统计学差异；在第六版中处于同一期的病例，采用第七版重新分期，也发现存在5年生存率的差异。

美国国家癌症中心(NCI)胃癌治疗规范(2007)一、证据级别和推荐等级证据来源Ⅰ多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假阴性错误。

Ⅱ至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机研究。

Ⅲ设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。

Ⅳ设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例研究。

Ⅴ病例报告和临床举例。

推荐等级1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识，建议适用。

2A级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识，建议适用。

2B级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN没有统一的共识（但没有较大分歧），建议适用。

3级NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。

二、概述在美国，胃癌的发病率排在第十四位，该病的确切病因尚不明确，其较公认的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、高龄、男性、不良的饮食习惯包括：食用腌制、烟熏、霉变的食物、某些胃病如：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠化生、恶性贫血、胃息肉、Menetrier病等，吸烟、胃癌家族史，家族性息肉病等也是胃癌的高危因素。

胃癌的组织学类型最常见的是腺癌，大约占所有胃恶性肿瘤的90％到95％。

传统上胃癌的好发部位是胃窦，但最近几十年却发生了很大的变化，远端胃癌明显减少，而贲门和胃食管交接处的肿瘤却快速增长，这在年龄小于40岁的病人中特别明显。

胃癌的预后决定于原发肿瘤的大小、淋巴结受累的范围及胃壁侵犯的深度，肿瘤的病理分级也可能和预后相关。

生长于胃远端的早期胃癌预后较好，50％的病人可以获得治愈，但在美国这种早期胃癌所占的比例很低，只有10％－20％，而超过80％的病人发现时已经是局部晚期或者有远隔转移，即使那些可以切除的局部晚期病人的5年总生存率也只有50％，有远处转移的病人预后更差，其5年总生存率几乎是0。

近端胃癌比远端胃癌的预后差，即使是非常局限的肿瘤其5年生存率也只有10％－15％。

2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读（全文）更新要点一：指南框架的更新相较于2020版，新版《CSCO胃癌诊疗指南》进一步将晚期转移性胃癌的治疗细分为转移性胃癌的治疗与支持治疗两部分，前者新增了胃癌腹膜转移的综合治疗，后者包括了在胃癌治疗中不可忽视的营养治疗与常见并发症处理。

更新要点二：免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗推荐具体内容：对于HER2阴性胃癌的一线治疗，Ⅰ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A 类证据）”；Ⅲ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（1B类证据）”。

更新依据：CheckMate 649研究建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5、HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。

该研究评估了纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。

初步分析结果显示，在CPS≥5的人群中，纳武利尤单抗+化疗与化疗相比能显著降低死亡风险（29%），中位总生存期（OS）达到14.4个月，较化疗组延长3.3个月。

次要研究终点分析显示，在CPS≥1和意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗+化疗对比化疗均观察到显著的无进展生存期（PFS）获益，获益随CPS评分提高而增加。

此外，2021 AACR公布的CheckMate 649研究中国人群的数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、PFS和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。

总人群中纳武利尤单抗+化疗组的中位OS为14.3个月，中位PFS 为8.3个月，ORR为59%。

此外，ATTRACTION-4研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。

中期分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。

胃癌内镜治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1、胃原位癌（ICD-10：D00.201）；2、病灶大小≤2 cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌（ICD-10：C16.906）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》，《消化系统肿瘤病理学和遗传学（WHO 2010版）》，《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》。

1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。

2.胃镜及超声胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。

3.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。

4.根据上述检查结果进行术前临床分期。

（三）选择治疗方案的依据。

根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》，《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》，中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）等1、内镜下黏膜切除术（EMR）：病变较小，局限于黏膜层。

2、内镜黏膜下剥离术（ESD）：病变大小不受限，可切除黏膜下层浅层病变。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C16.906或D00.201胃癌疾病编码。

2、无局部及远处转移；3、癌症未侵犯固有肌层4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化1+4、凝血功能、幽门螺杆菌检查，感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；（3）心电图；（4）门诊或入院后完成无痛电子胃镜、超声胃镜、上腹部增强CT。

2.根据患者病情选择的检查项目：存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、胸部CT、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。