NCCN胃癌指南 解读
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胃癌的治疗原则及化疗方案
（四）靶向治疗
生物靶向药物治疗实体瘤已经成为当前的研究热点， 目前已有多种靶向药物应用于实体瘤的治疗，也为胃癌患 者提供了新的治疗方向，与传统化学治疗药物不同的是， 其对肿瘤细胞具有较高的选择性，对正常细胞影响较小， 因而具有疗效高、毒性低的特点。其中研究最多的是一下 两类：
（四）靶向治疗
1、作用于受体胞外区的单克隆抗体（Mab）：
根治手术率仍然较低。化疗已经成为胃癌的综合治疗中必 不可少的重要组成部分。
三、胃癌化疗方案
胃癌是化疗相对敏感性肿瘤。
（一）围手术期化疗
围手术期化疗，又称新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy），提倡术前进行辅助化疗使肿瘤原发 灶缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率，减少术中 播散与术后复发，降低手术切除难度，增加手术的安 全性与有效性。对于局部晚期胃癌患者，通过术前新 辅助化疗达到根治性切除的目的。
胃癌治疗原则及化疗方案
主要内容
一、胃癌现状 二、治疗原则 三、化疗方案
（一）围手术期化疗 （二）术后化疗 （三） 晚期或转移性胃癌的化疗 （四）靶向治疗
四、胃癌化疗的问题与展望 五、胃癌的预防
一、胃癌现状
胃癌现状：胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，同时也是 全球发病率最高的癌症之一，致死率居各类肿瘤的第2 位。我国则是胃癌的高 发区，胃癌年患病率和死亡率均 是世界平均水平的2倍多。 临床特点： 三高：发病率高30－70/10万，转移率高>50%，死亡率 高>30/10万 三低：早诊断率低<10%,切除率低<50%，五年生存率 低≤50%
（三）晚期或转移性胃癌的化疗
1. 单药化疗
S-1
S-1（替吉奥胶囊）是一尿嘧啶的前体药物替加氟以及两种生化调节 剂吉美嘧啶、奥替拉西钾组成，两种生化调节剂通过发挥 对酶的抑制作用，使氟尿嘧啶的有效浓度保持更长时间， 并减小对胃肠道的毒副作用。
最新胃癌中医诊疗方案
胃癌中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。
胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
(1) 临床症状胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
(2) 体征早期或部分进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块。
发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况，可出现相应的体征。
(3) 辅助检查内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。
②尿液、粪便常规、粪隐血试验。
影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
(4) 原发病灶及部位的诊断①根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。
②非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。
③对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。
(5) 复发或转移病灶的诊断胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。
以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
胃癌诊治
胃癌中西医诊疗规范一、诊断中医诊断：胃癌（TCD：BNA000）西医诊断：胃癌（ICD-10：C16）二、诊断依据（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002版）；中华中医药学会肿瘤分会《肿瘤中医诊疗指南》（2007版）。
2．西医诊断标准：参照国家卫生部颁发的胃癌诊疗规范（2011版）；NCCN 胃癌临床实践指南（2011版）。
应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（1）临床诊断依据临床表现：胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
体征：早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
辅助检查。
①内镜检查。
胃镜：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
超声胃镜：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
②实验室检查。
血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。
尿液、粪便常规、粪隐血试验③影像学检查。
计算机断层扫描（CT）：在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，磁共振（MRI）检查：有助于判断腹膜转移状态。
上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，（４）胸部X线检查：可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。
超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。
胃肠道肿瘤
•‡ 淋巴结评估：见ST-1/2/3。根据胃 切除时淋巴结清扫的范围分为：D0： 淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴 结；D1：淋巴结清扫的范围不包括所 有N2淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围 不包括所有N3淋巴结。按照AJCC标 准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴 结阳性率之间有正相关，应检查至少 15个淋巴结。
放化疗组。 ➢ 结果以局部复发为首次复发的比例降低（19% vs
29%）。 ➢ OS显著延长了9个月（ 27 vs 36 ） ➢ 3年DFS （31% vs 48%）
➢ INT 0116研究中，仅有不到一半的患者接受了D1/D2切 除，那么是否可取消辅助CRT，以更彻底的切除和清 扫来获得同样的生存获益？
结肠癌的经验 以6月为合适 最长不超过12月
术后辅助化疗推荐方案
➢ 应根据患者的病理分期、手术方式、高危因素、体力状 况和伴随疾病来决定化疗方案
➢ 推荐方案：参照MAGIC研究 ✓ ECF ✓ 改良ECF（ECX/EOX/EOF) ✓ 氟尿嘧啶联合或不联合铂类
复发转移性胃癌的化疗
晚期胃癌化学治疗演变
肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况
其它
ξ 胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化
病理学分期（pTNM）
病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，
5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报
告中N分期可增加标注JRSGC要求的淋巴结部位。
➢ 全球高发：在全身肿瘤中，发病率位列第4 ，死亡率 位列第2
➢ 全球每年新发 >100万，死亡> 80万, 总体5年生存率 20%
➢ 胃癌的发病率，全球差异很大；
放化疗组。 ➢ 结果以局部复发为首次复发的比例降低（19% vs
29%）。 ➢ OS显著延长了9个月（ 27 vs 36 ） ➢ 3年DFS （31% vs 48%）
➢ INT 0116研究中，仅有不到一半的患者接受了D1/D2切 除，那么是否可取消辅助CRT，以更彻底的切除和清 扫来获得同样的生存获益？
结肠癌的经验 以6月为合适 最长不超过12月
术后辅助化疗推荐方案
➢ 应根据患者的病理分期、手术方式、高危因素、体力状 况和伴随疾病来决定化疗方案
➢ 推荐方案：参照MAGIC研究 ✓ ECF ✓ 改良ECF（ECX/EOX/EOF) ✓ 氟尿嘧啶联合或不联合铂类
复发转移性胃癌的化疗
晚期胃癌化学治疗演变
肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况
其它
ξ 胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化
病理学分期（pTNM）
病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，
5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报
告中N分期可增加标注JRSGC要求的淋巴结部位。
➢ 全球高发：在全身肿瘤中，发病率位列第4 ，死亡率 位列第2
➢ 全球每年新发 >100万，死亡> 80万, 总体5年生存率 20%
➢ 胃癌的发病率，全球差异很大；
胃癌讲课PPT(2024版)
诊断要点
检查手段 定性诊断：1.胃镜检查 2.病理检查 3.HER-2检测 4.
胃脱落细胞法 分期诊断：1.超声内镜 2.CT及MR检查 3.X线钡餐检查
4.PET/CT检查 5.血清生物学指标（CEA、CA125、CA19-9、 CA72-4） 6.胃癌微转移的诊断（RT-PCR、流式细胞术）
注释新增:对于标准治疗失败的晚期或复发胃癌患者，为了寻找潜在的治疗靶点，可进行 Claudin 18.2、FGFR2、CMET、NTRK 基因等标记物检测
2023CSCO指南更新要点----转移胃癌靶向治疗 二线靶向治疗更新：
雷莫西尤单抗联合紫杉醇二线治疗 I 级推荐前移至化疗前成为首选推荐
2023CSCO指南更新要点----转移胃癌靶向治疗
诊断要点
TNM分期
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治疗策略
治疗策略
治疗原则 胃癌的治疗强调多学科合作的综合治疗，确定治疗方案的基础础 则为患者的年龄、身体状况，胃癌病理诊断、临床分期及分子病 理分型等 采取MDT模式，有计划、合理地应用手术、化疗放疗和生物靶向 等治疗手段，达到根治或最大限度地控制肿瘤延长患者生存期、 改善患者生活质量的目的
诊断要点
病理学
Lauren分型 肠型、弥漫型和混合型
单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及
肠型胃癌常发生于其肠相应化素材生均的可自基由础编辑上、改，色有、替腺换管。 形成的分化型癌，基本病理过 程为：慢性胃炎→胃上皮萎缩→肠上皮化生→异型增生→癌变
弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，组织学基础类型印戒细胞癌，即未分化型 癌
【放疗 靶区 勾画 课件】胃癌的靶区勾画
吻合口
胃次全切除术（毕II式）
全胃切除术
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？ 吻合口的动度要考虑么？ 高危淋巴结引流区的范围？
采用4DCT评价胃癌术后放疗中吻合口 分次内和分次间动度的前瞻性研究
包括残胃vs 除外残胃
韩国残胃复发回顾性分析
1995-2001年D2术后病例 大野组：INT-0116 包括残胃83例 小野组：其他研究 除外残胃208例 比较2种照射范围预后、副作用
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
全组
（N=291）
局部复发
20（6.9%）
残胃
9 （3.1%）
吻合口
14 （4.8%）
十二指肠断端
2
区域复发
20（6.9%）
远地转移
78（26.8%）
总计
93（32.0%）
大野组 （N=83） 9（10.8%） 6 （7.2%） 7 （8.4%）
0 9（9.6%） 22（26.5%） 29（34.9%）
98.9 0.04
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：小野急性反应显著下降
%
完成治疗 恶心
1、2度 3度 呕吐 1、2度 3、4度
全组 （N=291）
Mcdonald JS et Al – New England Journal of Medicine - 2001
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？ 吻合口的动度要考虑么？ 高危淋巴结引流区的范围？
胃次全切除术（毕II式）
全胃切除术
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？ 吻合口的动度要考虑么？ 高危淋巴结引流区的范围？
采用4DCT评价胃癌术后放疗中吻合口 分次内和分次间动度的前瞻性研究
包括残胃vs 除外残胃
韩国残胃复发回顾性分析
1995-2001年D2术后病例 大野组：INT-0116 包括残胃83例 小野组：其他研究 除外残胃208例 比较2种照射范围预后、副作用
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
全组
（N=291）
局部复发
20（6.9%）
残胃
9 （3.1%）
吻合口
14 （4.8%）
十二指肠断端
2
区域复发
20（6.9%）
远地转移
78（26.8%）
总计
93（32.0%）
大野组 （N=83） 9（10.8%） 6 （7.2%） 7 （8.4%）
0 9（9.6%） 22（26.5%） 29（34.9%）
98.9 0.04
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：小野急性反应显著下降
%
完成治疗 恶心
1、2度 3度 呕吐 1、2度 3、4度
全组 （N=291）
Mcdonald JS et Al – New England Journal of Medicine - 2001
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？ 吻合口的动度要考虑么？ 高危淋巴结引流区的范围？
《胃癌治疗指南》word版
美国国家癌症中心(NCI)胃癌治疗规范(2007)一、证据级别和推荐等级证据来源Ⅰ多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假阴性错误。
Ⅱ至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机研究。
Ⅲ设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。
Ⅳ设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例研究。
Ⅴ病例报告和临床举例。
推荐等级1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识，建议适用。
2A级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识，建议适用。
2B级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN没有统一的共识（但没有较大分歧），建议适用。
3级NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。
二、概述在美国，胃癌的发病率排在第十四位，该病的确切病因尚不明确，其较公认的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、高龄、男性、不良的饮食习惯包括：食用腌制、烟熏、霉变的食物、某些胃病如：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠化生、恶性贫血、胃息肉、Menetrier病等，吸烟、胃癌家族史，家族性息肉病等也是胃癌的高危因素。
胃癌的组织学类型最常见的是腺癌，大约占所有胃恶性肿瘤的90％到95％。
传统上胃癌的好发部位是胃窦，但最近几十年却发生了很大的变化，远端胃癌明显减少，而贲门和胃食管交接处的肿瘤却快速增长，这在年龄小于40岁的病人中特别明显。
胃癌的预后决定于原发肿瘤的大小、淋巴结受累的范围及胃壁侵犯的深度，肿瘤的病理分级也可能和预后相关。
生长于胃远端的早期胃癌预后较好，50％的病人可以获得治愈，但在美国这种早期胃癌所占的比例很低，只有10％－20％，而超过80％的病人发现时已经是局部晚期或者有远隔转移，即使那些可以切除的局部晚期病人的5年总生存率也只有50％，有远处转移的病人预后更差，其5年总生存率几乎是0。
近端胃癌比远端胃癌的预后差，即使是非常局限的肿瘤其5年生存率也只有10％－15％。
2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读(全文)
2021 CSCO：转移性胃癌治疗指南更新解读（全文）更新要点一：指南框架的更新相较于2020版，新版《CSCO胃癌诊疗指南》进一步将晚期转移性胃癌的治疗细分为转移性胃癌的治疗与支持治疗两部分，前者新增了胃癌腹膜转移的综合治疗，后者包括了在胃癌治疗中不可忽视的营养治疗与常见并发症处理。
更新要点二：免疫治疗在HER2阴性胃癌的一线治疗推荐具体内容：对于HER2阴性胃癌的一线治疗，Ⅰ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合纳武利尤单抗（1A 类证据）”；Ⅲ级推荐新增：“PD-L1 CPS≥1人群可采用帕博利珠单抗单药（1B类证据）”。
更新依据：CheckMate 649研究建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS≥5、HER2阴性转移性胃癌的一线治疗新标准。
该研究评估了纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。
初步分析结果显示，在CPS≥5的人群中，纳武利尤单抗+化疗与化疗相比能显著降低死亡风险（29%），中位总生存期（OS）达到14.4个月，较化疗组延长3.3个月。
次要研究终点分析显示，在CPS≥1和意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗+化疗对比化疗均观察到显著的无进展生存期（PFS）获益，获益随CPS评分提高而增加。
此外，2021 AACR公布的CheckMate 649研究中国人群的数据显示，在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1及意向性治疗（ITT）人群中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、PFS和客观缓解率（ORR）均显著优于化疗。
总人群中纳武利尤单抗+化疗组的中位OS为14.3个月，中位PFS 为8.3个月，ORR为59%。
此外，ATTRACTION-4研究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。
中期分析显示，纳武利尤单抗+化疗组和化疗组的中位PFS分别为10.45个月和8.34个月（HR=0.68，P=0.0007）；两组的中位OS结果类似。
胃癌的中西医结合治疗-广安门医院李杰教授
13
中医对胃癌病因的认识
总结胃癌发生病因病机与其他肿瘤的形成病机是一样的， 其发生的根本因素是虚、瘀导致的结果。 虚指的是气虚、血虚、阴虚、阳虚及脏腑功能虚损； 瘀指的是气、血、痰毒、瘀阻脉络。 中医认为：肚腹结块，必有形之血，气血瘀阻，壅瘀成 块，······虚与瘀的存在是肿瘤发生的内在因素，两者互 为因果，虚可致积，积而易虚。凡是脾肾不足，虚弱气调 之人，多有积聚之病。
18
胃癌的临床表现
19
常见症状及体征
胃癌早期无明显特异性症状，与胃部良性疾患的症状相似，随 着病情进展，症状逐渐典型，此时就诊，已不属于早期。
胃脘痛：胃脘痛就诊者中，占胃癌患者的50%。疼 痛不规律，痛的程度加剧，进食后疼痛加剧而畏食， 逐渐消瘦，黑便。如侵及胰腺及浆膜外疼痛进一步 加剧，并放射到胸背。 进行性消瘦：胃癌的发生多伴有低酸或缺酸，进食 后消化不良，对油腻特别是肉类食品纳后饱胀，上 腹发堵，甚至疼痛加剧，胃酸低下，胃排空加快， 大便溏泻，进行性消瘦，体重下降，在短时间内体 重下降较快。
2
概况
胃癌发病有明显的地域性分布：在中国胃癌发病形 成高发地带，从甘肃→宁夏→内蒙古→辽东半岛→ 胶东半岛到江浙沿海一带，胃癌发病率很高。而华 北地区次之，中南和西南地区发病明显降低。如甘 肃武威胃癌年死亡率达59/ 10万，山东烟台则为 30.91/ 10万，广东地区也只有5/ 10万。由此发现 我国胃癌由东向西，由北向南逐渐降低。
6
[病因与发病机制]
1 Hp感染：是发生胃癌的重要因素之一。 WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类致癌病原， 有学者研究指出，如果无HP感染，人类 可降低35%以上的胃癌发病率。 活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝 化
7
2.胃的癌前变化
中医对胃癌病因的认识
总结胃癌发生病因病机与其他肿瘤的形成病机是一样的， 其发生的根本因素是虚、瘀导致的结果。 虚指的是气虚、血虚、阴虚、阳虚及脏腑功能虚损； 瘀指的是气、血、痰毒、瘀阻脉络。 中医认为：肚腹结块，必有形之血，气血瘀阻，壅瘀成 块，······虚与瘀的存在是肿瘤发生的内在因素，两者互 为因果，虚可致积，积而易虚。凡是脾肾不足，虚弱气调 之人，多有积聚之病。
18
胃癌的临床表现
19
常见症状及体征
胃癌早期无明显特异性症状，与胃部良性疾患的症状相似，随 着病情进展，症状逐渐典型，此时就诊，已不属于早期。
胃脘痛：胃脘痛就诊者中，占胃癌患者的50%。疼 痛不规律，痛的程度加剧，进食后疼痛加剧而畏食， 逐渐消瘦，黑便。如侵及胰腺及浆膜外疼痛进一步 加剧，并放射到胸背。 进行性消瘦：胃癌的发生多伴有低酸或缺酸，进食 后消化不良，对油腻特别是肉类食品纳后饱胀，上 腹发堵，甚至疼痛加剧，胃酸低下，胃排空加快， 大便溏泻，进行性消瘦，体重下降，在短时间内体 重下降较快。
2
概况
胃癌发病有明显的地域性分布：在中国胃癌发病形 成高发地带，从甘肃→宁夏→内蒙古→辽东半岛→ 胶东半岛到江浙沿海一带，胃癌发病率很高。而华 北地区次之，中南和西南地区发病明显降低。如甘 肃武威胃癌年死亡率达59/ 10万，山东烟台则为 30.91/ 10万，广东地区也只有5/ 10万。由此发现 我国胃癌由东向西，由北向南逐渐降低。
6
[病因与发病机制]
1 Hp感染：是发生胃癌的重要因素之一。 WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类致癌病原， 有学者研究指出，如果无HP感染，人类 可降低35%以上的胃癌发病率。 活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝 化
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2.胃的癌前变化
胃癌的研究进展
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病理大体分型（1） 隆起型（I型）早期胃癌 表面隆起型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌
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病理大体分型（2）
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。
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解剖学（胃的比邻关系）
上接食道贲门 右上紧邻肝 右下后紧邻十二指肠 后紧邻胰脏 左紧邻脾脏
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解剖学（胃的结构）
胃的结构：胃壁从外向内由浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层构成
浆膜：属于腹膜脏层的一部分； 肌层：形成幽门括约肌（幽门口）； 黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰富的血管和淋巴管； 黏膜层：厚约毫米，胃在空虚时黏膜形成许多不规则皱襞。
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在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最佳治疗手 段进行正确的治疗，这是最关键的环节，是正确制定治疗方案的基石， 也是获得肿瘤根治希望的所在。 影像学检查 内镜超声（EUS）：为早期胃癌必查项目 PET/CT：术前分期准确率提高到68% 腹腔镜：对腹腔种植和CT无法发现的转移。检出率提高 腹腔细胞学 NCCN首次提到其在术前分期中的价值 其阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素 检测简便但存在阳性率低和假阳性的问题。有必要进一步探索
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流行病学
而胃癌是我国的第二大常见肿瘤。 我国属胃癌较高发病区 中国胃癌男女人口死亡率 男性为20.9/10万，女性为10.2/10万 高居各类恶性肿瘤之首 存在明显城乡差异 城市：15.3/10万，农村：24.4/10万 农村是城市的1.6倍
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病理大体分型（1） 隆起型（I型）早期胃癌 表面隆起型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌
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病理大体分型（2）
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。
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解剖学（胃的比邻关系）
上接食道贲门 右上紧邻肝 右下后紧邻十二指肠 后紧邻胰脏 左紧邻脾脏
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解剖学（胃的结构）
胃的结构：胃壁从外向内由浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层构成
浆膜：属于腹膜脏层的一部分； 肌层：形成幽门括约肌（幽门口）； 黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰富的血管和淋巴管； 黏膜层：厚约毫米，胃在空虚时黏膜形成许多不规则皱襞。
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在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最佳治疗手 段进行正确的治疗，这是最关键的环节，是正确制定治疗方案的基石， 也是获得肿瘤根治希望的所在。 影像学检查 内镜超声（EUS）：为早期胃癌必查项目 PET/CT：术前分期准确率提高到68% 腹腔镜：对腹腔种植和CT无法发现的转移。检出率提高 腹腔细胞学 NCCN首次提到其在术前分期中的价值 其阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素 检测简便但存在阳性率低和假阳性的问题。有必要进一步探索
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流行病学
而胃癌是我国的第二大常见肿瘤。 我国属胃癌较高发病区 中国胃癌男女人口死亡率 男性为20.9/10万，女性为10.2/10万 高居各类恶性肿瘤之首 存在明显城乡差异 城市：15.3/10万，农村：24.4/10万 农村是城市的1.6倍
步召德教授-精准医疗时代胃癌诊疗的挑战与机遇
内镜切除
手术切除
淋巴结
胃局部切除
手术 + 化疗
Precision medicine
----National Academy of Science
胃癌的精准医学
• 准确的分期和治疗 • 晚期胃癌分子靶向药物 • 胃癌发病机理的革命性突破
以分期为基础的治疗策略
决策 基础
分期
决策 导向
治疗对策
早期胃癌
Japan 46.8/100,000 (69,561)
中国：41.3/10万 ( 315,843 人 )
晚期胃 癌,
9.10%
早期胃 癌,
11.50%
进展期胃 癌, 79%
全球胃癌发病人口比例
Northern
America
Latin 2%
America
7%
Africa
Asia
2%
Europe
74%
精准医疗时代胃癌诊疗 挑战与机遇
步召德
北京大学肿瘤医院 胃肠中心二病区
胃癌概述
USA 10.0/100,000(M ) 4.89/100,000(F)
China： 41.3/100,000 ( 315,843 )
Germany 17.8/100,000(M )
9.2/100,000(F)
Korea 62.2/100,000 (18,200)
Oceania
15%
0%
中国
47%
others 27%
韩国 62.2/10万 (18,200 人) 早期胃癌：52% 进展期胃癌：35% 晚期胃癌：13%
日本
46.8/10万(69,561 人) 早期胃癌：59% 进展期胃癌：24% 晚期胃癌：17 %
2007-中文胃癌实践指南
† ¤ ¶ Þ
肿瘤内科 胃肠科 外科/肿瘤外科 内科
§ 放射科/肿瘤放射科
‡ 血液科/血液肿瘤科 * 编委会成员
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2007 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
胃癌临床实践指南(中国版)
2007 一 （源自英文版 V.2.2007）
胃 癌
肿瘤学临床实践指南(中国版) 2007年 第一版
NCCN ®
Copyright © National Comprehensive Cancer Network 2007. All rights reserved. “NCCN”, the NCCN logo, and “National Comprehensive Cancer Network” are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network. The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Gastric Cancer Guideline 2007 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Gastric Cancer Guideline, V.2.2007 as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. The original guideline and Chinese edition are both available at: . To view the most recent and complete version of the guideline, go online to . These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN. These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way. This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Shanghai Roche Parmaceuticals Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Gastric Cancer Guideline 2007.
2020晚期胃癌的新辅助治疗策略(完整版)
2020晩期胃癌的新辅助治疗策略(完整版)在全球范围内，胃癌(gastric cancer ,GC )的发病率高、预后差。
据2018 年全球癌症报告显示，中国每年新发胃癌病例约占全球所有新发病例数的45%以上，因胃癌死亡人数占全球总死亡人数50%以上。
D2根治术仍是晚期胃癌(advanced gastric cancer, AGC )最有效的治疗方法。
尽管外科手术和综合治疗取得了显著的进展，但复发和转移仍然是GC的主要死亡原因。
提高R0切除率、降低复发和转移率已成为治疗的主要目标。
因此，新辅助治疗的概念应运而生。
围手术期辅助和新辅助疗法包括化疗和/或放疗，目前已越来越多地与手术结合用于局部AGC甚至早期GC。
研究显示，新辅助治疗可提高R0手术切除率，降低远处转移和复发率，通过降低肿瘤分期提高患者的生存率，但具体其方案、最佳治疗周期和组织学应答评价尚未明确,其适应证、可行性和长期生存效益仍存在争议。
本文将主要介绍AGC新辅助疗法的现状和未来的挑战。
治疗适应证表1总结了各国际指南推荐的不同新辅助治疗适应证及策略。
Guidelines Ne i Ybei mnul Mher 叩yStage Regimen Evidence Stage Regimen Evidence NCCN (2018.V2)cT2・ N;my TX. TC. PFL.1cT2. Nany TX. TC. PFL.2BXEI.OX ・FOI-FOX,FOLFOX・ FLOT XELOX. CRT 一45 GyJGC.A Guideline (5th liiny. Bulky N————edilion) ESMO (2016)>TIN0 5 FU and platinu m-IA—一—basedCSCO (2019)Stage 111ECF (2A). PF2A ECU Stage 111CRT 45-50 Gy1(T2N3MO. T3N2・<2A). XEl-OX(T2N3MO. T3N2・(5-FU/plaiinum-3M0・ T4aNI-<2A)3M(),T4aNI-based/Taxol)3M0|3M0)Korean Practice Not con5»dcrcd (or—Not considered for rcscctiiblc <J CGuideline (201S)resectable GC表1胃癌新辅助化疗和放化疗的当前临床适应证注：NCCN:美国国家综合癌症网络；JGCA:日本胃癌协会；ESMO:欧洲肿瘤内科学会;CSCO:中国临床肿瘤学会;TX:紫杉醇+卡培他滨;TC:紫杉醇+顺钳；PFL:顺钳+氟尿脚定+甲酰四氢叶酸钙；ECF:表阿霉素+顺钳 +氟尿嚅卩定；PF:顺钳+氟尿腳定;XELOX:卡培他滨+奥沙利钳；FOLFOX: 氟尿嚅喘+奧沙利钳；FLOT:多西他赛+奥沙利钳+氟尿嚅卩定；EGJ:胃食管交界处;CRT:放化疗＞美国国家综合癌症网络（NCCN ）指南建议对临床分期为T2N0-3M0 的可切除GC患者进行新辅助化疗或放化疗。
胃癌术后化疗(奥沙利铂+卡培他滨)临床路径说明
C16.900胃恶性肿瘤行Z51.102恶性肿瘤手术后化学治疗（奥沙利铛+卡培他滨）临床路径一、C16.900胃恶性肿瘤行Z51.102恶性肿瘤手术后化学治疗（奥沙利黄1+卡培他滨）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为C16.900胃恶性肿瘤行Z51.102恶性肿瘤手术后化学治疗（奥沙利铛+卡培他滨）。
符合术后辅助化疗条件：术后病理证实胃或食管胃结合部腺癌，术后分期为1B期，∏期，1n期（T3,T4或任何T,N÷）,1V 不含远处转移行术后辅助化疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），AJCC癌症分期手册（第7版）1.症状：早期胃癌多数病人无明显症状，腹部疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。
2.体格检查：腹部检查，左锁骨上淋巴结检查，直肠指诊。
3.一般情况评估：体力状态评估。
4.实验室检查：粪便隐血试验、胃镜检查；腹部B超/CT；胸部X片或CT,血清肿瘤标志物检查如：CEA.CA72-4及CA199,三大常规，心电图等。
5.病理证实胃或食管胃结合部腺癌。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合C16.900胃恶性肿瘤行Z51.102恶性肿瘤手术后化学治疗（奥沙利徒1+卡培他滨）。
2、符合化疗适应证，无化疗禁忌。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、消化道肿瘤标志物；（3）腹部CT及盆腔、浅表淋巴结超声；（4）胸片、心电图。
2.根据患者病情选择：超声心动图、肺功能检查等；（六）化疗前准备。
1．体格检查、体能状况评分。
2．排除化疗禁忌。
3．患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（七）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（每年更新）XE1.OX方案。