申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
医疗机构第一名称发证卫生
行政部门
广州市卫生局
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自2015 年12月22 日起，至2018年12月21日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
拟发布的广告
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期
刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
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提交申请材料目录广东省医疗广告审查申请表广东省医疗广告成品样件表医疗机构执业许可证
经办人联系电话（手
机）
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
附表 医疗广告审查申请表填表说明 （一）《医疗广告审查申请表》 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。 2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。 3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。 5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （二）《医疗广告成品样件表》 1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。 3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。 4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （三）医疗广告样件内容 1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。 2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广（）第××号（在屏幕右上角）”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。 3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。 4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。 注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
（注意：此须知为告知事项，不在申请表格之列，无须下载） 申请医疗广告须知 根据陕西省卫生厅和西安市卫生局印发的《医疗广告办理程序》的要求，医疗机构申请办理医疗广告应提交以下材料： 一、《医疗广告审查证明》一式十份，正面为医疗广告审查证明，背面为注意事项。 二、《医疗广告审查申请表》一式十份，须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。 三、《医疗机构执业许可证》副本原件一份，复印件十份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。 四、医疗广告成品样件表，每个媒体类别样件一式十份粘贴的内容为： 1、平面广告包括: 报纸、户外、期刊、印刷品等设计好的成品样件一式十份。 2、广播文稿一式十份，另附制作好的音频文件（在计算机内可播放的文件）两份。 3、电视脚本一式十份，另附制作好的VCD光盘两个。 广告成品样件内应加医疗广告证明文号字样，广告成品样件粘贴处加盖医疗机构骑缝章。
五、办理时间：每周五，联系电话：86787680。 医疗广告审查证明 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面） （审查机关盖章）
年月日 （医疗广告审查证明背面） 注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。 6、本广告审查证明公式网址： 审查机关联系方式：
医疗广告审查表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
附件2：医疗广告审查证明 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面） （审查机关盖章） 年月日 （背面）
注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。 7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。 8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式： 受理号 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日 医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章 年月日
申请受理号 ______________ 医疗广告成品样件 提交日期：年月日 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审批表 申请医疗机构名称(盖章) 湖南省卫生厅印制 Omega-shaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requirements for wiring, maintenance, check the import and export orientation in accordance with system design or technical documentation requirements. Hanger roots should make full use of the existing structure of the beam or the soleplate, hanger rod when any movable parts and the angle between the vertical, rigid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater than 4 ?. Process piping should be above the ground or platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooting. Valve and the more heavy component at support hanging frame installation Shi, 填表说明 1、一律用钢笔填写或打印本表。字迹不清或项目不全～不予受理。 2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏～表中填写不下可另附页～但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章～否则无效。其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。 3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本～即画面、画面说明、旁白和字幕。 4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
医疗广告审查申请表 法定代表人签名：医疗机构（盖章） 年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表； 2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致； 3. 拟发布医疗广告内容一次性申请审查，广告批文有效期限内不得新增发布内容。
医疗广告成品样件表 注：1.电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件； 2.平面广告提供小样； 3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式； 4.申请审查时需提交本文书一式三份； 5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医审查申请填表须知 1.《医疗广告审查申请表》与《医疗广告成品样件表》需要提交word格式的电子版，存储于光盘内提交。（PDF格式或照片无法使用） 2.影视广告在成品样件表中打印视频脚本，在光盘内容提供与脚本一致的视频，广播在成品样件表中打印文案，光盘内提供与文案一致的录音。影视脚本应至少包含：镜号、画面、字幕、配音、时长（每个画面的时长）等。 3.影视及平面广告画面均应标注出医疗广告审查证明文号的位置、形式。医疗广告审查证明文号的形式为：晋医广[XXXX]XX-XX-XXX号。 4.《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》中除法定代表人签字外全部内容均应打印（包括：拟发布媒体类别在内打印√），手写无效。 5.医疗广告成品样件需与《医疗广告成品样件表》整体打印，请勿手工粘贴。 6.一张《医疗广告成品样件表》只能选择一种媒体发布类别，不得多选。 7.医疗机构申请医疗广告时，应按规定完成上一校验周期的校验工作，未完成校验的应先进行校验后方可提出申请。 8.《医疗广告审查申请表》中“诊疗科目”栏应填入《医疗机构执业许可证》副本上所有诊疗科目。医疗广告成品样件中如涉及诊疗科目，至少应把一个诊疗科目写完整。 9.所提交的材料中复印件应加盖申请单位的公章，复印件需要复印清晰完整。 10.医疗广告申请表及成品样件表中所有内容应清晰、容易辨认，勿提供模糊、不清晰的内容。 11.本《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》下载位置：山西政务服务平台-省卫生健康委-行政许可-医疗广告审查，网址：https://www.doczj.com/doc/d61228508.html,。 12.审批通过的医疗广告已全部公示，拟申请的机构可在山西省卫生健康委员会网站查看参考（首页左下角医疗广告公示栏目），网址：https://www.doczj.com/doc/d61228508.html,/ 13.※《医疗机构执业许可证》需要验看原件，请携带副本原件。 14.※在《医疗广告审查证明》有效期内，同一医疗机构不得再次提出医疗广告审查申请。但医疗机构执业许可证登记的名称、地址发生变化时，医疗机构可提出变更名称、地址的事情。申请变更广告批文中医疗机构名称、地址时，广告内容不变，原有《医疗广告审查证明》原件应交回作废。 15.※医疗广告内容应彩色打印。 16.※视频长度应在60秒之内。
月份医疗质量管理与持续改进记录 科室： 检查日期检查人员 主要检查内容 医疗质量存在 的问题 质量分析 改进措施 效果评价 负责人签字年月日检查人签字年月日
物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训
医疗广告审查证明》办理流程 以北京为例简述《医疗广告审查证明》办理流程，仅供参考，各地区具体办理情况请以当地为准 办理机构： 1、医疗机构所在各区县卫生局申请 2、中医、中西医结合、民族医医疗机构去北京市中医管理局申请申请需要提交以下材料： 1、《医疗广告审查申请表》； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章； 3、医疗广告成品样件。 法规规定医疗广告内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话。 法规规定医疗广告的表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；淫秽、迷信、荒诞的；贬低他人的； 利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的； 使用解放军和武警部队名义的；法律、行政法规规定禁止的其他情形。
医疗广告审查申请表申请受理号________________ 申请日期：年月日 法定代表人签名： ________ 医疗机构（盖章） 年月日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码：1-1） 申请受理号_________________
医疗广告成品样件表 提交日期: 年月曰 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。（页码：1-2）
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
申请受理号医疗广告审查申请表 医疗机构第一名称发证卫生行政部门 《医疗机构执 业 许可证》登记号法定代表人（主要负责人） 身份证号 校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别 诊疗科目 床位数接诊时间 联系电话邮编 发布媒体类别□影视□广播□报纸□期 刊 □户外□印刷品□网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量：发布时长： 提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表（一式三份）； 2、医疗广告成品样件表（一式三份）； 3、法定代表人承诺书（一式三份）； 4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份，盖发证部门章）； 5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）； 6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》； 7、法定代表人身份证复印件（一式三份）； 8、其他 经办人身份证号 法定代表人签名：医疗机构（盖章）： 年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 医疗机构情况 第一名称 地址 机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责 人） 联系电话 拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它-------------------------- 拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量：发布时长： 广告成品样件粘贴处： 医疗机构（盖章）： 审查 意见 卫生监督部门初审意见： 盖章 年月日卫生行政部门审查意见： 盖章 年月日 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组， 小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩 授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的 情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行 度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。 术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评 麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症 及时随访和处理，在麻醉单上有记录。 麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改， 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1
核心制度考核记录表 科室：检查时间:年月日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整改措施 核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1
6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记 （3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度 方确认后分别在《手术安全核查表》上签 名。 （2）超范围手术要申报审批 （3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2）新技术开展有安全保障措施 2
医疗质量检查表 市卫生局 备注:一、本表总分1000分～单项分值扣完为止～不倒扣分,被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 二、各组及时将检查结果记录在《2009年医疗质量督查评分表》～并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。 附件:1.门诊处方评价表, 2.心肺复苏技术操作考核评价标准。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 1.1核心制度知晓情况,30分, 抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况～每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握～每人扣4分～掌握不全或有明显 缺陷每人扣2分。 1.2首诊负责制,15分, 1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或 不掌握每人扣2分～概念不清、掌握不全每人扣1分。 1. 严格落实1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程,对复合伤病人的处理流程有缺陷医疗质量和的每人扣2分。医疗安全的1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况～检查转科、核心制度～做转院过程中～上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分,在转科、转院过程到人人知晓～中～无上级医师会诊并同意的～每人扣1分。落实到位。
,150分, 1.3查房制度,15分, 抽查外科、内科系统各2个病房～每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后 病历、内科抽查住 院10天左右病历)～共查8份病历～查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录～每份扣1分,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同～每份扣1分,主 任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的～每份扣1分,主治医师每周 查房少于2次、 主任医师每周查房少于1次的～发现1次扣1分。 重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分 1 1.4疑难病例讨论制度,15分, 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例 讨论制度执行情况: 无疑难病例讨论本～每病房扣3分,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师～ 每缺一级医师参 加每例扣1分,根据疑难病例情况～缺相关科室人员参加的～每例扣1分,讨论记录不规范,未 记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,～每例扣1分。 1.5危重患者抢救制度,15分, 查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢
法定代表人签名：__________________ 医疗机构（盖章） 年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
注：1、各区县卫生局对医疗广告材料要进行初审，电视、广播广告先提交镜头脚本和 广播文稿及广告成品样件，审核合格后由审核人员在《医疗机构执业许可证》副本复印件骑缝中间签字并加盖卫生局公章。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时需提交三种样表各二份，并发送至上面标注邮箱，广告样件粘贴处由申请单位加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
注：1、本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）。 2、本页下面三行：审查结论、本审查证明有效期、医疗广告审查证明文号均由市卫生局填 写。
（审查机关盖章） 年月曰
填表说明 一、《医疗广告审查申请表》 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行 政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区***** ，填写** 市开发区 ***** ；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标 准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发 [1994] 第 27 号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发 [2007]174 号）等文件。 2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发 [2009]57 号）规定，校验有效期分一年和三年两种。 3、接诊时间：填写具体接诊时间，如 **点到**点或 24小时。 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。 5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 二、《医疗广告成品样件表》 1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。 2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
河北省卫生计生委医疗广告审核须知 一、审核依据 《中华人民共和国广告法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗广告管理办法》。 二、审核范围 河北省行政区域内的医疗机构拟利用各种媒介或形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告均应向河河北省卫生计生委综合监督执法局提出医疗广告审查申请。 三、受理地点 地点：河北省卫生计生委综合监督执法局许可审批大厅 地址：石家庄市和平西路428号 联系电话：xx 电子邮箱：xx 四、审核条件 （一）医疗机构需持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，且距校验期满前三个月以上； （二）医疗机构申请前三个月内厅卫生监督局医疗卫生监督处日常监测中无发布虚假违法违规医疗广告行为； （三）医疗机构一年内因发布违法医疗广告受到二次以上的（含二次）行政处罚，在最后一次行政处罚生效之日起六个月后方可申请； （四）医疗机构受到撤销《医疗广告审查证明》处理的，自撤销之日起一年后方可申请，但必须同时满足上述三个条件。 五、申请材料 1、《医疗广告审查申请表》、《医疗广告成品样件表》一式各三份； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件一份，复印件应当与副本原件一致不得缺页，并逐页加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章； 3、医疗广告成品样件中“广告成品样件粘贴处”：影视、广播、报纸、期刊、户外、印刷品成品样件必须分别打印，同时分别标明发布类别；影视广告需提交样件光盘； 4、冠以“红十字（会）”名称的医疗机构，需提供县级以上红十字会同意冠名“红十字（会）”批复文件的复印件，复印件加盖医疗机构公章；
5、涉及母婴保健专项技术服务的，应提交《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件，复印件加盖医疗机构公章； 六、申请材料的填表说明 （一）《医疗广告审查申请表》 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容必须一致。医疗机构法定代表人与负责人非同一人时，法定代表人及负责人身份证号码都要填写；诊疗科目要用中文填写。 2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，校验有效期分一年和三年两种。 3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内打印划勾。 5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写。 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请人情况如实填写。 7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 8、申请受理号由审查人员填写，申请日期日期为递交申请当日。除签名外，申请表所有内容不得手写，均采用电脑打印方式。 （二）《医疗广告成品样件表》 1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。 2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内打印划勾。 3、广告成品样件粘贴处：必须直接打印，每个拟发布媒体类别样件应分别打印和注明。如拟发布媒体类别较多，广告成品样件粘贴处不能在同一页中显示，可重新打印《医疗广告成品样件表》；如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。 4、申请受理号由审查人员填写，申请日期必须由申请人打印，日期为递交申请当日。 （三）医疗广告成品样件内容 1、必须符合《医疗广告管理办法》中相关规定。
检查者：检查日期： 检查指标检查要点检查方法检查情况 一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、 急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒 记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、 教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化 品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及 现场抽查医务人员对业务学 习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况 二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规 程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完 整。 1.现场查看患者准备、标本采 集、标本储存、标本运送、标 本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发 出 三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记 录。 2．检查废弃物交接、工作人 员生物安全培训、菌、毒株保 管、持续改进、应急事故处理 记录 四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改 进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质 量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记 录，不定期抽查登记本是否延 续记录。 2. 现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录；室 间质评不合格项目有无原因 分析及整改措施。 3.查看危急值登记本 五、检验报告及1．检验报告单用中文形式报告。报告内容规范（应有操作者姓名、 1. 查看检验报告是否实行双
附表10.2 医疗广告审查申请表填表说明 （一）《医疗广告审查申请表》 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。 2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。 3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。 5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （二）《医疗广告成品样件表》 1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。 3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。 4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （三）医疗广告样件内容 1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。 2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广（）第××号（在屏幕右上角）”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。 3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。 4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。 注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表 检查时间：201 年第季度 检查内容分值检查项目评估方法分值得分1.麻醉医师经 过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。16 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训 的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 查阅制度，查阅科室专 业理论和技能培训资 料、记录和考核资料等 16 2.手术麻醉人 员配置合理。6 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能 独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的 履职要求。 查阅科室资料和记录， 现场督察，询问2位医师 对岗位职责的掌握情况 等。 6 3.有患者麻醉 前访视、评估和麻醉前讨论制度。15 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论 制度。 查阅制度 查阅科室资料和记录， 检查现场麻醉前访视、 评估、讨论和麻醉前准 备。 3 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定 麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否 及时，改进措施是否落实到位。 12 4.有麻醉意外 与并发症处 理。9 有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导； 处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到 位。 查阅规范与流程，查看 相关资料，询问2位医师 对规范与流程的掌握情 况。 查看手术病历-麻醉记 录单 5 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医 师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分 理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 4