医疗广告审查证明+医疗广告成品样件表

医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。

2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。

医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)附件1：受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________医疗广告成品样件提交日期：年月日注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

附件2：医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（审查机关盖章）年月日注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。

6、本广告审查证明公式网址：审查机关联系方式：附件3：编号医疗广告审查不合格通知书。

医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。

如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：地址邮编申请受理号申请日期：年月日医疗广告成品样件表注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告成品样件表（电子版）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：2018 年7月3 日
医疗机构情况
第一名称澧县奉喜堂皮肤门诊部
地址澧县澧阳镇天源美景南区9-11号
机构类别普通专科门诊部执业许可证登记号PDY58533743072317D2112 法定代表人（主要负责人）严奉喜联系电话0736-*******
拟发布媒体类别户外、网络
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、所有广告均需同时提供纸质成品样件和电子版样件（U盘送审），广播（MP3）和影视（MP4）广告需提供完整的电子版，所有送审样件通过审查出证后均不能
再做任何改动，否则视为违法广告；
2、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号，位置：广告里面右上角；格式为：
湘. ？医广〔****〕第****-****号。

3、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

4、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

附件2申请受理号申请日期：年月日医疗广告成品样件表注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。

（页码：2-2）填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。

其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。

2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。

3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。

4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。

5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。

6、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

7、授权委托书法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。

（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）。

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1：
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准
后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

附件2：
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，
且足以辨认。

5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。

6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书。

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日医疗广告成品样件申请日期：年月日申请受理号______ __文案，网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查证明（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。

如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：。

附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）。

医疗广告审查表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附件2：医疗广告审查证明力。

（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。

如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________医疗广告成品样件文案，网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

申请受理号医疗广告审查申请表申请日期： 年 月 日法定代表人签名： 医疗机构(盖章)：年 月 日( 注 ： 填 报 医 疗 广 告 审 查 申 请 表 时 应 一 并 填 报 医 疗 广 告 成 品 样 件 表 )(2- 1)发证卫生行政部门法定代表人(主要 负责人)身份证号年 月 日起， 至医疗机构类别接诊时间 邮 编广告时长(影视、声音)身份证号医疗机构第一位称《医疗机构执业许 可证》登记号校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 诊疗科目 床位数 联系电话发布媒体类别提交申请 材料目录经办人壹年/叁年 (自□ 影视 □ 广 播 □ 报 纸 □ 户 外□ 印刷品 □ 网络 □ 其 他 _______ 年 月 日止)秒附件 1(2-2)申请受理号医疗广告成品样件表提交日期： 年 月 日注： 1. 电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2. 平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3. 医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置。

形式。

4. 申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5．医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

第一位称 地址 机构类别 法定代表人(主要 负责人)拟发布媒体类别 广告成品样件粘贴处：执业许可证登 记号 联系电话□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外□印刷品 □网络 □其它(医疗机构盖章) (审查机关盖章)医 疗 机 构 情 况年 月 日医 疗 广 告 审 查 证 明医 疗 机 构 第 一位称《 医 疗 机 构 执业许可证》登 记号身份证号医 疗 机 构 地 址所有制形式诊疗科目 床位数广 告 发 布 媒 体类别审查结论注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

(注意事项见背面)(审查机关盖章)按照 《医疗广告管理办法》 (国家工商行政管理总局、 卫 生部令第 26 号 2022 年 11 月 10 号发布)的有关规定，经审查， 允许发布该医疗广告) (具体内容和形式以经审查允许的 广告成品样件为准)本审查证明有效期：壹年(自 年 月 日起，至 年 月 日止) 医疗广告审查证明文号： ( )医广【 】第 - - 号法定代表人 (主要 负 责 人)医疗机构类 别广告时长(影 视、声音)接 诊 时间联席电话医疗广告审查不合格通知书注：如对本通知不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。