广告审查表

保健食品广告审查表保健食品产品名称养阴口香合剂
广告类别：视声文
申请人（广告主）XXXXXXXXXX公司
代办人（盖章）周XX
审查机关XX省食品药品监督管理局
填表说明
1、本表请通过电子版填写并打印。

打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。

存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。

广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

申请发布保健食品广告，应当提交
以下文件和资料
(一)《保健食品广告审查表》(一式五份)；
(二)与发布内容一致的样稿(样片、样带)和电子化文件；
(三)保健食品批准证明文件；
(四)保健食品生产企业的《卫生许可证》；
(五)申请人和广告代办人的《营业执照》或主体资格证明文件、
(六)申请人和广告代办人的身份证明文件；
(七)如有委托关系，应提交相关的委托书原件；
(八)保健食品的质量标准、说明书、标签和实际使用的包装；
(九)保健食品广告出现商标、专利等内容的，必须提交相关证明文件的复印件；
(十)其他用以确认广告内容真实性的有关文件；
(十一)宣称申请材料实质内容真实性的声明；
(十二)其它可确认保健食品文告内容真实性的证明文件；
提交本条规定的相关证明文件可以是复印件，但需加盖申请人的签章。

医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•单位名称：
•单位地址：
广告基本信息
•广告名称：
•广告类型：
•广告形式：
•广告投放范围：
•广告投放时间：
•广告投放渠道：
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容，确保信息完整、准确、真实，避免误导、虚假宣传等不良行为。

请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果，如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。

请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因，如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。

请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料，如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。

请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式，如电子邮件、电话、快
递等，确保您及时了解审查结果。

请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规，保证提供的信息真实、
准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。

•申请人签名：
•日期：。

附表1保健食品广告审查表保健食品产品名称广告类别：视声文.申请人（广告主）代办人（盖章）审查机关填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。

打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。

存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。

广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

附表2违法保健食品广告移送通知书（）食药广移字（）号工商行政管理局：经查实，年月日在（填写媒介名称、时段、版面）发布的（填写广告主）的（填写保健食品名称）广告，存在的问题。

请依法处理。

特此通知（此处加盖广告审查机关专用章）年月日备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份交同级工商行政管理部门，一份抄报上级食品药品监督管理部门。

附表3违法保健食品广告处理通知书（）食药广处字（）第号省（区、市）食品药品监督管理局：年月日（填写广告主名称）在我省（区、市）（填写媒介名称、时段、版面）上发布的（填写保健食品名称）保健食品广告[ 食健广审（）第号]，存在的问题。

请依法处理。

特此通知。

（此处加盖广告审查机关专用章）年月日备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份主送原审批地省级食品药品监督管理部门，一份抄报国家食品药品监督管理局。

附件3：违法药品广告统计表填报单位：填报时间：年月日填表人：填表说明：填写“药品生产企业名称”等药品广告相关信息，可上国家局政府网站的基础数据库中查询到准确的企业名称及药品名称等相关的信息。

违法原因是指：未经审批擅自发布广告；擅自篡改审批内容发布广告；禁止在大众媒介发布广告；禁止发布的广告；异地发布未经备案逾期不改。

对使用过期失效广告批准文号、伪造、冒用广告批准文号的违法行为，均在“违法原因”项填写“未经审批擅自发布广告”。

医疗器材广告审察表（示范文本）依据《注册证》填写产品的名称医疗器材产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称）广告种类：视声文√.依据《注依据广册证》填写产品揭宣告的商品广告主北京××医疗器材厂种类填填写写填写有）广告申请单位（盖印）北京××医疗器材公司生产公司申请名称单位审察机关北京市药品监察管理局名称填表说明1、本表请打印或许用署名笔填写。

打印不清楚，或许笔迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广揭宣告内容”一栏中，需在广揭宣告内容上加盖审察机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。

存档一份，向上司广告审察机关存案一份，送同级工商行政管理部门一份。

广告审察同意后，经审察机关同意可相应增添份数。

广告主北京××医疗器材厂法定王××代表人北京市××区××街××号地址邮政编码100000电话E-传真范××法定申请单位北京××医疗器材公司代表人地址北京市××区××街××号, 100000（含邮编）经办人刘××电话E –传真医疗器材KTZ型远红外治疗仪产品名称医疗器材商品名称京药管械（准）字 20** 第 226**** 号注册证号广告种类广告时长（视、声）秒文（视、声、文）计划宣告媒体（列出媒体名称）：京华时报，北京晚报等报刊序号证明文件目录（证明文件附后）1. √国产医疗器材生产公司赞同证2. √国产医疗器材生产公司营业执照副本3. √医疗器材注册证（含制造认同表）4. √医疗器材产品使用说明书批件填写营业执照注册地点与拟发布广告的产品《注册证》一致填写拟宣告的媒介5.医疗器材产品使用说明书6. √医疗器材经营公司赞同证7. √医疗器材经营公司营业执照副本8.广告申请单位营业执照副本9.广告经营赞同证10. √医疗器材生产公司拜托书 (非生产公司提出申请时 )11.医疗器材产品标准12. √商标证明文件13.专利证明文件14. √法律法例规定的其余能够确认广告内容真切性的证明文件(1)依据广告拟宣告的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第 14 项中如供给了有关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，能够自行附页。

医疗器械广告审查表
医疗器械产品名称按注册证填写
（商品名称）按注册证填写，没有可以不填
在此选择广告类别：视声文.
广告主（注册证持有者）
申请单位（盖章）（注册证持有者）
审查机关选广东省食品药品监督管理局
填表说明
1、本表请打印或者用签字笔填写。

打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。

存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。

广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

审查意见：
审查机关签章：
日期：
英文名称：没有可以不填商标名称：没有可以不填
产品性能结构及组成：
产品适用范围：
禁忌：。