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１例急性重症大面积广泛前壁心肌梗死合并心力衰竭的
新活素治疗
马坤周子健侯晶白波张天镇高建华
新活素针（重组人脑利钠肽ｒｈ—ＢＮＰ）是一种新型的适用于在休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的治疗药物。我们基层医院从２００８年５月开始接触该药，通过对该药的恰到好处的联合应用对９例急性心力衰竭患者进行抢救治疗，现将其中１例重症患者在临床药师配合指导下临床疗效观察报告如下。１临床案例患者，男４８岁，干部，２００８年５月因阵发性胸闷２０ｄ，加重伴剧烈七腹痛３０ｍｉｎ人院，在送往医院途中患者突然出现抽搐，意识丧失，急诊接诊见患者颜面及皮肤重度发绀，下颌式呼吸，瞳孔对光反射不灵敏，给予胸外心脏锤击、按压，接心电监护见窜颤，给予电除颤３次患者恢复为正常窦性心律，从意识丧失到神智恢复约加ｍｉｎ，收入心内科继续治疗，入科时查体：Ｔ３５．７℃，Ｐ１５０Ｚｋ／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｒＩｌｉｎ，血压８６／５７ｎ＇ｌｍＨｇ，意识恢复，急性重病容，口唇及四肢无明显发绀，颈静脉无充盈。心界不大，心率１５０次／ｎｌｉｎ，心音弱，节律齐，Ａ２＞Ｐ２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。既往：高血压病史４年，血压最高１７０／１１０ｎｌｎｌＨｇ，服用代文舳ｍｇ日１次，血压维持在１４０伽ｍｍＨｇ，吸烟２０～４０支每日约２０年，每日饮酒约５００ｋｇ约２０年。１２导联心电图示：窦性心律，多发事性期前收缩，急性广泛前壁心肌梗死；立即给予阿替普酶１００ｍｇ急诊溶栓治疗；发病８ｈ心肌酶：肌酸激酶５４２３Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶６２５Ｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶１２２４Ｕ／Ｌ，丙氨酸转氨酶６９９Ｕ／Ｌ，羟丁酸脱氧酶１６３４Ｕ／Ｌ；肌钙蛋白７．８１．ｇ／ｍＬ。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心律失常一多发室性期前收缩、室颤、心脏骤停，ＫｉｌｌｐＩＶ级，原发性高血压３级（极高危险组）。溶栓后２４ｈ患者出现呼吸困难，双肺底可闻及有湿Ｉ罗音，查床头心脏彩超：①阳性所见符合急性心肌梗死（广泛前壁）；②节段性室壁运动减低；③左室舒张功能减低；④左室收缩功能减低（ＥＦ３４％、ＦＳ１７％）；⑤二尖瓣轻度返流。在常规治疗急性心梗及心衰基础治疗上，在吉林医大二院心内科主任指导下给予ｒｈ—ＢＮＰ（新活素），采用负荷剂量１．５ＩＪｇ／ｋｇ静脉推注新活素，随后按维持剂量０．００７５雌（ｋｇ・ｒａｉｎ）进行微量泵注射。连续使用２ｄ后，胸闷及呼吸困难症状明显好转，７ｄ后给予冠状动脉造影检杳，见左主干狭窄８０％，前降支第一对角支前狭窄９５％，给予置入２枚支架，以后每周给予１支ｒｈ・ＢＮＰ（新活素）剂量０．００７５ｌａｇ（ｋｇ・ｍｉｎ）泵入，１个月时查心脏彩超：超声心动图检查示心内结构正常．心尖部略见节段性运动障碍，左室射血分数（ＬＶＥＦ）５４％；心脏正侧位片示：心尖略饱满。病情平稳．无特殊不适而出院。出院后除常规用药外每周给予１支ｒｈ－ＢＮＰ（新活素）维持３个月患者无肝肾损害，现可正常工作，多次查心脏彩超无心功能不全。２讨论急性广泛前壁ＡＭＩ，其起病急骤，病情凶险，如不及时抢救，极重者则暴发心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小作者单位：１３５０００吉林省梅河１３市医院心内科・１７５・时或数日内死亡或猝死。发病机制为：ＡＭＩ因持续而严重的
缺血在短时间内造成心肌细胞的大量坏死，心肌结构和心室
几何结构同时发生变化，进而导致心脏收缩功能的损伤，引起
急性血流动力学障碍，并激活循环中的神经内分泌系统，其中
交感神经系统、ＲＡＳＳ、内皮索、抗利尿素发挥着重要作用，暂
时维护重要组织脏器的灌注，但其持续过度激活则口丁能对心
肌和血管系统产生急性和慢性损害…。目前在多数基层医
院无急诊ＰＴＣＡ条件，急性期仅能给予药物治疗。急性心肌
梗死心功能衰竭或休克，一般心肌丧失量＞２５％或加％，且
对洋地黄耐受量低，使用时极易中毒，因此使用既能改善心功
能，控制血压，又能保护心肌，不增加耗氧的药物对心梗心衰
及休克非常有益。很多肺水肿患者左室充血压明显升高，动
脉后增高，使用硝酸甘油时易出现严重血压下降。该患者出
现了急性心力衰竭，使用新活素抗心衰取得ｒ较好疗效。新
活素主要成份是冻干重组人脑利钠肽ｒｈＢＮＰ，用于心衰的治
疗。２００５年欧洲心脏病学会将其列入ＣＨＦ的治疗指南旧１。
同年被国家药监局批准在中国上市，目前国内外研究和临床
应用ｒｈ．ＢＮＰ持续时间均较短，均为２４－４８ｈ。ＶＭＣＡ研究ｐｏ
发现：与硝酸甘油及安慰剂相比，ｒｈ—ＢＮＰ持续静脉滴注２４
ｈ，
能快速改善急性失代偿性心力衰竭患者的血流动力学状态。
中国ｒｈ—ＢＮＰ临床研究协作组Ｈｏ得到了一致结论，即在有效降
低，肺毛细血管嵌压（ＰＣＷＰ）方面有明显的优越性，ｒｈ—ＢＮＰ持
续静脉滴注２４ｈ，其安仝性与硝酸甘油类似，受试者能很好耐
受。有研究发现，对ＡＭＩ伴心力衰竭患者静脉滴注ｒｈ—ＢＮＰ
２４
ｈ较硝酸甘油有更好的急性血液ｍ液动力学效和临床效
果，且安全叮行”１；对ＡＭＩ患者早期静滴ｒｈ－ＢＮＰ２４ｈ在第４
周和第２４周可明显降低ＩＮＥＤＰ和收缩末期容积指数、
ＬＶＡＭ、梗死区室壁运动指数提高左室射血分数旧１。其抗心
衰的药物动力学机理为脑钠肽的作用机制是通过与血管壁上
ＮＰＲ－Ａ受体结合，激活鸟苷酸环化酶，提高细胞内环磷酸鸟
苷水平，从而引起生物学效应。重组人脑利钠肽（ｒｈ．ＢＮＰ）与
内源性的ＢＮＰ具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活
性，因此具有相同的作用机制＂１。临床研究表明它能降低急
性心力衰竭患者心房、心室压力，扩张动静脉，抑制肾索、醛固
酮、去甲肾上腺素和内皮素．１的作用及改善肾血流及肾小管
功能，迅速缓解急性心力衰竭患者临床症状，改善生存率。本
例成功应用新活索挽救ｒ患者的生命，笔者认为：对于急性广
泛前壁心梗并急性心力衰竭时使用新活素病情缓解快，治愈
率高．是值得推荐的药物。
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吸刮术加甩ＭＴＸ治疗间质部妊娠１
３例分析
徐华瑞秦素霞
【摘要】目的探讨吸刮术加用ＭＴＸ治疗间质部妊娠的可行性及其临床应用价值。方法收集
本院２００２年２月至２００８年１０月术前诊断间质部妊娠１３例，行吸刮术，吸刮术后于原妊娠部位注射
ＭＴＸｌ０
ｍｇ。结果１３例间质部妊娠均一次治疗成功，无１例妊娠物残留及再次手术。结论
吸刮术加
用ＭＴＸ治疗间质部妊娠是可行的，具有较好的临床应用价值。
【关键词】
间质部妊娠；吸刮术；ＭＴＸ
近年来，随着诊疗技术的不断提高，阴式Ｂ超在妇产科临床的广泛应用及患者对保留脏器完整性的意愿增强，药物加保守性手术治疗问质部妊娠越来越受到关注，本文回顾性分析１３例间质部妊娠的吸刮术加用ＭＴＸ治疗结果，从而探讨间质部妊娠保守性手术治疗的临床应用价值。１资料与方法１．１一般资料本院２００２年２月至２００８年１０月经门诊检查，阴道Ｂ超协助诊断为间质部妊娠１３例。１３例间质部妊娠患者年龄２２—４４岁，平均３３岁，初次妊娠３例，两次以上妊娠１０例；既往有流产史９例，剖宫产史３例，异位妊娠１例，孕周为６—１０周。１３例均有明显停经史，下腹隐痛７例，不规则阴道出血９例，无临床症状４例，均有子宫不对称性增大。１．２方法麻醉：均采用连续硬膜外麻醉，方法：麻醉满意后，患者平卧于手术台上，常规方法消毒、铺巾、开腹。见ｌ例子宫角明显扩大，圆韧带位于突出包块的内侧，其中有１０例未破裂，但其中２例宫角发紫；另３例包块突出部位浆肌层不完全破裂口长０．５—１ｃｍ，未破裂子宫角突出部位作一长１ｃｍ横切口切开浆肌层，用６号吸管及刮匙吸刮该部位妊娠组织后，再于该部位注射ＭＴＸｌ０ｍｇ（１０ｍｇＭＴＸ溶于２“注射用水中），立即缝合切口。另３例于破裂口处切开浆肌层，同法吸刮妊娠组织及局部注射ＭＴＸ后修补破口处。清理腹腔积血，查尤出渗血，清点纱布、纱垫、器械无误后常规关腹。２结果１３例手术时间为２０～４６ｍｉｎ，平均３２．５ｍｉｎ，出血２０一５０“，平均３１．５“。１３例术后均抗菌素预防感染治疗５ｄ，术后５ｄ均行Ｂ超检查，患处无组织残留，患者无异常，痊愈出院。１３例患者均一次治疗成功，无再次手术及再次应用ＭＴＸ治疗者。术后阴道流血有１０例５ｄ内干净，有３例９ｄ内干净。１３例术后均随访，有７例３０ｄ左右恢复月经，４例４０ｄ左右恢复月经，２例６０ｄ左右恢复月经。有１２例月经量正常，ｌ例月经量略减少。不良反应：其中３例出现轻微的胃肠道反应，均未出现口腔溃疡、骨髓抑制及肝功能异常。３讨论间质部妊娠是指孕卵位于输卵管问质部，Ｂ超检查子宫作者单位：４５５０００河南省安阳市第三人民医院妇产科增大，一角突出，其中可见妊娠环或胚胎，官腔内无妊娠物。
宫角妊娠与间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角部向外突
出，但问质部妊娠的胚胎是向官腔外生长，而官角妊娠的胚胎
是向官腔生长，同侧圆韧带常推向外侧，而输卵管间质部妊娠
时圆韧带位于突出包块的内侧，也即圆韧带在胚胎着床处的
下方…。间质部妊娠者常在妊娠４—６周起反复发作腹痛。
由于管腔固有肌肉组织，所以破裂时间较迟，甚至可达１６—
１８周时才出现，一旦破裂临床表现很像妊娠子宫破裂，出血
甚多，如不及时处理，可导致死亡。１３例患者中７例有腹痛，
９例下身少量阴道出血，４例无症状来院要求终止妊娠时做阴
道Ｂ超检查发现间质部妊娠。妇科检查均伴有子宫不对称
性增大，开腹见１３例官角一侧增大，圆韧带均位于包块内侧。
既往对间质部妊娠的治疗方法是：手术切除患处。此法
虽然安全可行，但它减少了以后宫内妊娠的机会，ＭＴＸ为抗
代谢药物，是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢
叶酸的合成障碍，从而ｆ扰ＤＮＡ的合成，滋养细胞对此药物
较为敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使异位妊娠胚胎停
止发育，最后可被吸收，且ＭＴＸ在目前药物治疗异位妊娠中
最常用，疗效比较肯定。大量实践证明ＭＴＸ在输卵管妊娠中
的作用与血Ｂ－ＨＣＧ值密切相关。其用药方法多样，有单次给
药法、多次给药法、局部注射法等。多次给药法疗效肯定，治
愈率可达９５—９６％Ｃ２Ｊ，但用药麻烦、不良反应大，并需甲酰四
氢叶酸（ＣＦ）解救＂１。有报道局部用药，ＭＴＸ直接注入异位
妊娠病灶，最大限度地杀死胚胎，可以起到事半功倍的作
用Ｈ１。间质部妊娠吸刮术后，为避免吸刮不净残留绒毛继续
生长，加用小剂量ＭＴＸ既保证了治疗效果。又减少了ＭＴＸ的
不良反应。１３例应用吸刮术加用ＭＴＸ治疗均成功，保留了
生育器官的完整性，为要求生育患者提供了更多的受孕呵能，
易被患者接受，临床上有推广的价值。
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