腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床应用

皮环结扎原理为基础，动物实验显示ＥＶＬ治疗部位肌层完整，　

黏膜和黏膜下层有局部缺血坏死，在结扎后１　ｄ－４　ｄ内有急性　

炎症反应、肉芽组织增生及坏死组织脱落形成浅表溃疡，并逐　

渐被成熟的瘢痕组织取代，使血管消失。　

本组２例在ＥＶＬ术后３　ｄ～４　ｄ发生出血，出血前没有任何　先兆，发生迅猛、出血量大，应用垂体后叶素、善宁均无效，没有　

再次胃镜治疗的机会。此２例中１例为单环套扎器，另１例为　多环套扎器，并发术后大出血考虑橡皮圈可能脱落过早，形成　

的新鲜溃疡因局部尚未形成血栓和瘢痕，当稍有咳嗽、恶心、排　

便等胸腹内压增加导致食管静脉压力增加时即可发生大出血；　

本组１例进流食时诱发大出血。　有２例是在胃镜下套扎过程中出血，２例均为肝硬化Ｃｈｉｌｄ　

分级Ｂ级、重度食管静脉曲张、红色征阳性，１例使用的是单环　

套扎器，另１例为多环套扎器，出血均发生在胃镜套扎器刚离　

开所套扎的静脉球时。出血发生后由于出血迅猛、食管腔充满　

鲜血，视野完全模糊，紧急在出血点远端盲目结扎，２例分别盲　

扎１个点和２个点，均成功止血，同时输血、补液、应用垂体后　

叶素后脱离危险，１例达临床治愈，另１例平稳后转外科行门体　分流术。考虑术中出血是因为机械性刺激和（或）静脉球过小橡　

皮圈脱落所致。　回顾分析本组资料，结合多年套扎经验，为避免ＥＶＬ术中　

及术后近期大出血，笔者认为应注意以下几点：①治疗前应与　

患者做好沟通，消除其顾虑与紧张，取得患者信任与配合，应用　

适量地西泮和山莨菪碱（６５４－２），充分麻醉咽喉部。②套环外涂　

麻醉润滑油，进镜时将镜头置于会厌部一侧，再向中央扭转镜　身进镜较为容易，尽量减少对咽喉部刺激，避免进镜困难发生。　

单环拉线式内镜结扎器的外套管，检查前用热水泡软，并多涂　

润滑油，放置深度不宜超过出现静脉曲张的部位，否则可能会　

出现刺破出血。③选择套扎点尽量避开红色征和红色血栓处，　此处血管壁薄弱，接触吸引及套扎时刺激容易致血管破裂或血　

栓脱落大出血，故应在其下方结扎，自下而上螺旋式密集结扎。　

④为保证要套扎的静脉血管能被完全吸人套环内，使静脉球尽　

量套大，以免滑脱而致术中出血，选择隆起严重的曲张静脉，避　

开静脉融合或弥散处。⑤再次套扎尽量避开原来套扎点形成的　瘢痕处，因局部溃疡、瘢痕，残留静脉不易吸引，若在此处结扎　

易致静脉球过小，橡皮圈脱落导致术中出血。⑥一旦术中大出　

血，立即在出血点远端盲扎，均能成功止血；同时输血、补液、应　

用垂体后叶素或善宁可脱离危险。⑦ＥｖＬ术后病情稳定时，可　

改用心得安口服，减少补液及输血量，降低门静脉压力；避免进食　生、硬、粗纤维食物；保持排便通畅，避免咳嗽、恶心呕吐、排便用力　

与剧烈运动等增加胸腹腔压力的动作，减少再出血的可能性。　参考文献　［１１　Ｌａｉｎｅ　Ｌ，Ｃｏｏｋ　Ｄ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｌｉｇａｔｉｏｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｅｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｅｉｃｅａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ａ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ们．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ．１９９５，１２３：２８０—２８７．　ｆ２１曾斌，曾明新，陈湘英，等．食管静脉曲张内镜套扎术后再出血危险　因素的临床预测们．中华消化杂志，２００１，２１（９）：５６０—５６１．　『３］程留芳，令狐恩强，王志强，等．快速多环食管静脉结扎术并早期再　发大出血们．中华消化内镜杂志，１９９９，１６（１）：２０—２１．　（收稿日期：２０１５一ｏ９—２２）　腹腔镜胆囊切除术治疗急性　

结石性胆囊炎的临床应用　

赵宏斌李超　苏小飞　

（长治市淮海医院，山西长治０４６０１２）　

【摘要】目的探讨急性结石性胆囊炎的腹腔镜治疗效　

果。方法选择我院２００９年３月一２ｏ１４年６月收治的８５例急　

性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术。结果　本组８５例　

患者中，８３例手术成功，２例中转开腹，手术时间３０　ｍｉｎ￣１５０　ｍｉｎ，　住院６　ｄ￣１１　ｄ，平均住院８　ｄ。术后未发生胆瘘、出血、腹膜炎等　

严重并发症，全组患者均治愈出院。结论腹腔镜胆囊切除术　

治疗急性结石性胆囊炎是安全有效可行的。　【关键词】急性胆囊炎胆囊结石　胆囊切除术腹腔　

镜　

随着腹腔镜手术技术的普及，腹腔镜胆囊切除术已成为胆　

囊良性疾病外科治疗的“金标准”【ｌＪ。急性胆囊炎曾被列为腹腔　

镜胆囊切除术的禁忌证，随着腹腔镜技术的不断提高及手术经　

验的积累，急性胆囊炎亦逐渐变为手术的适应证，急性结石性　

胆囊炎行腹腔镜手术已成为常规手术。２００９年３月一２０ｌ４年　６月，我院为８５例急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除　

术，效果满意，现报告如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料选择我院２００９年３月—２０１４年６月收　治的急性结石性胆囊炎患者８５例，其中男１６例，女６９例；年　龄２２岁一８３岁，平均年龄（４２．５±１７．２）岁。本组患者术前均有　

急性胆囊炎症状，右上腹疼痛或伴有右肩背部放射痛，部分伴　

恶心、呕吐、发热；查体：胆囊区有压痛、反跳痛，Ｍｕｒｐｈｙ征阳　

性，大部可触及肿大的胆囊。化验血常规均有白细胞、中性粒细　

胞升高；彩色多普勒超声或上腹部ＣＴ扫描示胆囊体积肿大，　胆囊壁增厚４　ｍｍ～１２　ｒａｍ；部分患者胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周　

围积液；胆总管未见扩张（０．５　ｃｍ～０．８　ｃｍ）。　

１．２手术方法均采用喉罩置入静脉复合全身麻醉，取仰　

卧头高脚低左倾位，采用四孔法，脐上缘做纵形切口，作为观察　孔，剑突下左侧切口作为主操作孔，右锁骨中线和右腋前线肋　

缘下切口分别作为副操作孔。建立二氧化碳气腹，压力为　

１０～１４ｍｍＨｇ，置入腹腔镜，探查腹腔，了解胆囊炎症及周围组　

织粘连情况，胆囊颈部结石是否嵌顿，有无Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征。胆囊　张力不高或虽有张力但胆囊三角区易于解剖暴露，常规行腹腔　

镜胆囊切除术。如果胆囊张力高，胆囊壁充血水肿明显，抓钳无　法托起，先行胆囊底部切小口吸除胆汁减压。胆囊三角区水肿、　

层次不清时，使用吸引器钝性分离，同时边冲洗边吸引，明确解　

剖关系后再处理胆囊管和胆囊血管。胆囊后壁界限不清、分离　困难时可行胆囊大部分切除，保留后壁电烧灼破坏黏膜。如胆　

囊颈部结石嵌顿，先用分离钳由远端挤压将结石推人胆囊内；　

作者简介：赵宏斌，男，本科，副主任医师。　

５１７６　基层医学论坛２０１５年１

２月第１９卷第３６期　结石不能推入，分离胆囊底体部，切断胆囊壶腹部，由囊内取出　

结石；仍不能取出结石，可沿胆囊管纵轴方向切开胆囊管，取出　

结石，确认胆汁流出后，胆囊管部可吸收夹夹闭或套扎线套扎，　

或镜下先缝合胆囊管纵形切口后再夹闭，或直接缝扎关闭。胆　

囊床电凝止血，常规冲洗创面，肝下Ｗｉｎｓｌｏｗ孔放置腹腔引流　

管，３　ｄ拔除。术后均进行常规抗感染、制酸、补液对症治疗。　

２结果　

本组８５例患者中，８３例腹腔镜手术获得成功，２例中转开　

腹。手术时间３０ｒａｉｎ一１５０　ｒａｉｎ，住院６　ｄ一１１　ｄ，平均住院８　ｄ。术后　

未发生胆瘘、出血、腹膜炎等严重并发症，患者均治愈出院。　

３讨论　

急性结石性胆囊炎系结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内引　

起急性胆囊炎，胆囊壁水肿增厚，内压增高，与周围组织粘连嘲。　

因急性期胆囊壁充血水肿明显，胆囊张力增高，尤其Ｃａｌｏｔ三角　

区组织增厚、局部粘连，解剖层次不清，各管关系不易辨清，甚　

至胆囊坏疽、穿孔，腔镜手术暴露困难，增加了腹腔镜手术的操　

作难度，并增加胆管损伤的机会，过去一直被视为腹腔镜胆囊　

切除术的禁忌证。随着腹腔镜胆囊切除术手术经验的积累及技　

术水平的提高，国内外很多医院逐渐开展了急性胆囊炎的腹腔　

镜胆囊切除术。研究表明，治疗急性胆囊炎，在并发症发生率包　

括病死率方面腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比无明　

显差异［３１。张能维认为鳓，除坏疽穿孔性胆囊炎外，其他型胆囊炎　

均是腹腔镜胆囊切除术的适应证。多数学者认为隅，７２　ｈ内胆囊　

与周围组织呈疏松粘连，容易分离，胆管系统韧性较好，较易辨　

识Ｃａｌｏｔ三角区的“三管一壶腹”关系，胆囊壁增厚，利于胆囊的　

剥离。急性发作７２　ｈ后，随着病程延长，炎症持续加重，胆囊壁　

高度水肿，充血明显，组织韧性变脆，甚至出现坏疽、穿孔，与周　

围组织粘连变得致密，形成瘢痕样或冰冻状，解剖关系不清，导　

致Ｃａｌｏｔ三角解剖困难，手术操作难度增加，容易损伤胆管血　

管，胆瘘、出血等严重并发症增加，大多数患者被迫行中转开腹　

手术。　急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术时，由于胆囊　

内压力增高，术中多需穿刺减压或开窗减压，以利于抓持暴露，　

胆囊充分减压是术中暴露的首要步骤。Ｃａｌｏｔ三角的解剖是手　

术的难点，该区解剖不清是胆管损伤最常见的原因。笔者的体　

会：①常规采用顺逆结合法胆囊切除术，钝性解剖胆囊管及胆　

囊血管，先不夹闭切断，待胆囊彻底游离完毕，术野解剖结构暴　

露清楚后，再次确认核实胆囊管、胆囊血管，判断无误，予以夹　

闭切断。顺行、逆行游离交替进行，从两侧逐步向一起会合，将　

胆囊三角区的胆囊管、胆囊壁完全游离清楚。②采用钝性和锐　性相结合的分离技巧，直接用剪刀剪断腹壁上或肝脏脏面上的　

透明的条束状粘连，厚实的网膜粘连，用电钩紧贴腹壁或胆囊　

或肝脏脏面仔细分离，逐步进行，分离组织不宜过多，避免盲目　

电凝或大块组织切割。③胆囊壶腹与胆囊管交界部位置固定，　

标志清楚，是腹腔镜胆囊切除术中的最重要标志。分离Ｃａｌｏｔ三　

角时应遵循几点：就高原则，在无法辨明胆囊壶腹的情况下，应　

从高往下沿胆囊壁解剖，甚至从体部向下解剖；少用电凝，采用　

压迫止血或分离钳夹住血管，直视下血管夹夹闭或电凝止血；　解剖出胆囊管和胆囊血管后，用分离钳掏空三角区脂肪结缔组　

织，在无法明确三角区管道性质之前，不要盲目夹闭或离断管　

道结构；在夹闭或离断胆囊管前，应尽量明确“三管一壶腹”，但　

亦不要一味追求明确“三管一壶腹”，增加出血和损伤胆管的机　

会，能清楚暴露胆囊壶腹和胆囊管汇合部即可。④处理胆囊血　管时，贴近胆囊壁远离肝总管、胆总管操作，做到“宁伤胆囊，不　

伤胆管”。⑤灵活利用腹腔镜吸引器钝性刮吸分离、冲洗吸引交替　

进行，电刀钝性分离与电凝切割相结合等方法分离胆囊及周围粘　

连、解剖Ｃａｌｏｔ三角，从而避免胆总管、肝总管的损伤。　

急性胆囊炎时胆囊床充血水肿，组织变脆或坏疽，局部界　

限不清，盲目分离易损伤肝脏，导致大出血。剥离胆囊应遵循　

“宁伤胆囊勿伤肝脏”的原则，紧贴胆囊床分离，应用电钩的钩　

背边推边切，同时合理使用吸引器边冲洗边吸引，辨清界限。胆　

囊后壁界限不清、无法分离时可行胆囊大部分切除，保留后壁　

电烧灼破坏黏膜。　

急性炎症期胆囊颈部结石或胆囊管结石嵌顿，致胆囊管增　粗、变短，甚至形成Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征，手术难度增大，应采用多种　

方法处理胆囊管。胆囊管长度＞１　ｃｍ，尚能容纳一个可吸收夹，　

近端直接夹闭，远端有结石嵌顿时无需上钛夹，靠远端剪断；胆　

囊管长度＜１　ｃｍ，近端可用套扎线结扎，远端胆囊管保留一定长　

度；如胆囊颈部结石嵌顿，先用分离钳由远端挤压将结石推人　

胆囊内；结石不能推入，分离胆囊底体部，切断胆囊壶腹部，由　

囊内取出结石；仍不能取出结石，可沿胆囊管纵轴方向切开胆