高等专科学校学生健康卡

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高等专科学校学生健康卡
建卡日期:
基本
信息
姓名
性别
年龄
班级
联系电话
居家隔离住址
外出旅居史
外出时间
外出地点
返回情况
自身身体状况
本人有无疑似病史
家庭成员身体状况
假期是否曾前往疫情重点地区
是否接触过重点地区高危人群
最近14天隔离日期及健康状况
日期
早晨体温
中午体温
健康状况
开学
乘车方式
车次/车号
同行人
其它需要报告的问题
3.表中承诺人、负责人签字及日期请用中性笔填写。
本人及家长郑重承诺:
严格按照学校关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作要求进行隔离和检测,所填写内容属实。
承诺人:、年 月 日
班主任意见
(签字): 年 月 日
系分管领导意见
(签字): 年 月 日
系主任意见
(签字): 年 月 日
说明:1.本表正反面打印表中所填写体温应与本人每日上报健康情况一致;