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成都市温江区实验学校学生及家庭成员健康卡（返校）
年级班级性别年龄姓名
家庭住址
家长联系电话
1.身体状况：健康 有其他疾病
2.近14天是否有发热、乏力、干咳等症状：是 否
是否就医：是 否 ;
是否痊愈：是 否 ;具体情况：
3.近14天是否曾前往湖北等疫情防控重点地区：是 否
具体地区：
4.近14天是否接触过疫情防控重点地区人员或确诊、疑似人员：是 否 具体情况：
5. 近14天是否接触过境外人员或确诊、疑似人员：是 否
具体情况：
6.近14天是否曾前往大成都市域以外其他地区：是 否
具体地区：
7.其他状况：
8.父母身体状况：
父亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
母亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
9.其他同住家庭成员身体状况：
关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病
成都市温江区实验学校：
我是同学的监护人，承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切法律责任与后果，由我本人承担。
监护人签名：
日期：2020年月日。
健康卡暑期版（学生）
姓名
性别
□男
□女
就读年级
返校前居住地
□高风险地区 □中风险地区 □低风险地区
□是
返回是否执行居家（集中）隔离： □是 □否是否进行核酸检测： □是 □否 核酸检测结果： □阳 □阴
□否
健康状况
□健康
家庭成员身体健康状况
□健康
□否□没有
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
监护人签名： 学生签名：
返校审核
班主任审核意见
学校主要领导审核意见
学校 年级 班
省 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村）
暑假期间是否途经（居住）境外或国内中高风险区
起止时间： 年 月 日 至 年 月 日
途经（居住）中高风险区地址： 市（州） 县（区） 街道（乡） 社区（村）
途经（居住）境外地址： 国家 城市
本人返校前14天身体健康状况
□患 病（请填写）□患 病（请填写）是否接触过疫情防控高危人员
（含确诊人员、疑似人员及境外回国人员）
□是 接触日期：居家或集中隔离情况
□有
起止日期：□同意 □不同意 返校
签名：□同意 □不同意 返校
签名：
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。
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学生健康卡及安全承诺书
尊敬的校领导和老师们：
我是一名热爱学习、注重健康的学生，为了确保自己在学习生活中的安全和健康，我特此填写此表，并承诺如下：
一、健康信息
1. 我将真实、准确地填写个人信息，包括姓名、年龄、性别、身份证号码等。
2. 我将定期进行健康检查，并将检查结果报告给学校。
如有疾病，我将及时就医，并告知学校。
3. 我将保持良好的生活习惯，注意饮食卫生，适量运动，保证充足的睡眠，不吸烟、不喝酒、不滥用药物。
二、安全承诺
1. 我将遵守学校的各项规章制度，服从学校和老师的管理。
2. 我将注意个人安全，不参加危险活动，不接触危险物品，不在校园内骑车、追
逐打闹。
3. 我将保护个人隐私，不随意泄露个人信息，不参与网络欺凌和谣言传播。
4. 我将尊重他人的权利和尊严，不参与任何形式的暴力、欺凌和歧视行为。
5. 我将积极参与学校组织的各类安全教育活动，提高自己的安全意识。
三、疫情防控承诺
1. 我将遵守国家和地方的疫情防控规定，配合学校做好疫情防控工作。
2. 我将做好个人防护，佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离。
3. 我将减少外出，不参加聚集性活动，不接触中高风险地区的人员。
4. 我将配合学校进行健康监测，如出现疑似症状，将及时报告并配合采取隔离措施。
四、家校合作
1. 我将加强与家长的沟通，告知家长自己的健康状况和安全情况。
2. 我将家长签字确认的健康和安全承诺书带给学校，并与学校保持联系。
承诺人：（签名）
日期：年月日
注：此表一式两份，学生留存一份，学校留存一份。
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级）学校:徐水县东史端乡南胡渠小学年月日。
