线粒体2型抗体在原发性胆汁性肝硬化诊断中的价值

山东医药２０１４年第５４卷第７期　

抗线粒体抗体阴性原发性胆汁性肝硬化患者的　

临床、生化和病理学特点　

罗莉丽，周璐，王邦茂　（天津医科大学总医院，天津３０００５２）　

摘要：目的分析抗线粒体抗体（ＡＭＡ）阴性的原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ）患者的临床、生化和病理学特点。　方法７６例ＰＢＣ患者，将间接免疫荧光法测定ＡＭＡ及酶联免疫吸附法检测ＡＭＡ—Ｍ２均为阳性的患者归为ＡＭＡ　阳性组，均为阴性的为ＡＭＡ阴性组。观察两组临床表现；检测血清学和免疫学指标，如血清总胆红素（ＴＢｉｌ）、直接　胆红素（ＤＢｉｌ）、丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）、碱性磷酸酶（ＡＩＪＰ）、　一谷氨酰转移酶（ＧＧＴ）、球蛋白　（ＧＬＯ）、免疫球蛋白（ＩｇＧ、ＩｇＭ、ＩｇＡ）、抗核抗体（ＡＮＡ）、抗平滑肌抗体（ＳＭＡ）、抗线粒体抗体（ＡＭＡ）、抗可溶性酸性　磷酸化核蛋白抗体（ｓｐｌ００）及抗核孔膜糖蛋白抗体（ｇｐ２１０）；行肝穿刺肝组织学检查，并进行比较。结果７６例　ＰＢＣ患者中，ＡＭＡ阴性ｌ５例，占１９．７％。ＡＭＡ阴性组与ＡＭＡ阳性组临床表现、肝功能各项指标、病理分期及组织　学表现上比较Ｐ均＞０．０５。ＡＭＡ阴性组、ＡＭＡ阳性组ＩｓＧ中位数分别为１　７８０、ｌ　５９０　ｍｇ／Ｌ，ＩｇＭ中位数分别为　３８４．０、４８１．５　ｍ＃Ｌ，ＧＬＯ中位数分别为３９、４２　ｇ／Ｌ，两组比较Ｐ均＜０．０５。ＡＭＡ阴性组、ＡＭＡ阳性组ＡＮＡ阳性率　分别为９３．３％、２３．０％，ＳＭＡ阳性率分别为２０．０％、１．６％，ｓｐｌＯ０阳性率分别为３３．３％、２４．６％，ｇｐ２１０阳性率分别　为４０．０％、２９．５％，两组ＡＮＡ、ＳＭＡ阳性率比较Ｐ均＜０．０５，但两组ｓｐｌ００、ｇｐ２１０阳性率比较Ｐ均＞０．０５。结论　ＡＭＡ阴性ＰＢＣ的临床表现、肝功能和病理学特点与ＡＭＡ阳性ＰＢＣ相似，但［ｓＧ水平和ＳＭＡ、ＡＮＡ阳性率较高，　ＩｇＭ和ＧＬＯ水平较低。　关键词：原发性胆汁性肝硬化；抗线粒体抗体；临床特征；肝功能；免疫；病理分期；组织学　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１４．０７．００２　中图分类号：Ｒ６５７．３　文献标志码：Ａ　文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１４）０７－Ｏ００５－０４　

抗核抗体谱临床意义

高滴度的抗U1-nRNP抗体是混合性结缔组织病（MCTD，夏普综合征）的标志，阳性率为95-100％，抗体滴度与疾病活动性相关。在30-40％的系统性红斑狼疮患者中也可检出抗U1-nRNP抗体，但几乎总伴有抗Sm抗体。

抗Sm抗体是系统性红斑狼疮的特异性抗体，与抗dsDNA抗体一起，是系统性红斑狼疮的诊断指标，但阳性率仅为5-10％。

抗SS-A抗体与各类自身免疫性疾病相关，最常见于干燥综合征（40-80％）、也见于系统性红斑狼疮（30-40％）和原发性胆汁性肝硬化（20％）中，偶见于慢性活动性肝炎。此外，在100％的新生儿红斑狼疮中可出现抗SS-A抗体。该抗体可经胎盘传给胎儿引起炎症反应和新生儿先天性心脏传导阻滞。

抗SS-B抗体几乎仅见于干燥综合征（40-80％）和系统性红斑狼疮（10-20％）的女性患者中，男女比例为29:1。在干燥综合征中抗SS-A抗体和抗SS-B抗体常同时出现。

抗Scl-70抗体见于25-75％的进行性系统性硬化症（弥散型）患者中，因实验方法和疾病活动性而异（Scl=硬化症）。在局限型硬化症中不出现。

1977年，Wolfe及其同事首先在多肌炎病人中描述了抗PM-Scl抗体，并把该抗体叫做抗PM抗体。在1984年，Reichlin与其同事经过研究，发现了抗PM-1抗体的更准确的特征和命名（抗PM-Scl抗体）。在50-70%的所谓的重叠综合征患者中可检出这些抗体，在这些患者中可合并出现多肌炎（PM）、皮肌炎（DM）和进行性系统性硬化症（Scl）。抗PM-Scl抗体在进行性系统性硬化症（弥散型）中的阳性率为3%，在多肌炎和皮肌炎中的阳性率为8%。

抗Jo-1抗体见于多肌炎，阳性率为25-35％。常与合并肺间质纤维化相关。

抗着丝点抗体与局限型进行性系统性硬化症（CREST综合征：钙质沉着、Raynaud’s病、食管功能障碍、指硬皮病、远端血管扩张）有关，阳性率为70-90%。

张利方等５８例原发性胆汁性肝硬化患者自身抗体特征分析第５期　

・实用临床免疫学・　

５８例原发性胆汁性肝硬化患者自身抗体特征分析　

张利方郑山根阎有功付丽萍（广州军区武汉总医院，武汉４３００７０）　

中国圈书分类号１１５７５．２２　文献标识码Ａ　文章编号１０００－４８４Ｘ（２Ｏ０７）０５－０４７１－０３　［摘要］　目的：探讨自身抗体对原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ）患者的诊断应用价值。方法：用间接免疫荧光、免疫印迹　法检测了５８例ＰＢＣ患者抗核抗体（ＡＮＡ）、抗平滑肌抗体（ＳＭＡ）、抗线粒体抗体（ＡＭＡ），并对ＡＭＡＭ２亚型及抗可溶性肝抗　原／肝胰抗原（ＳＬＡ／ＬＰ）、抗肝肾微粒体Ｉ型（ＬＫＭ－１）和抗肝特异性胞浆Ｉ型抗体（ＬＣ－１）等肝脏疾病相关的自身抗体进行检　测。结果：ＰＢＣ患者自身抗体以ＡＭＡ和ＡＭＡＭ２亚型为主。其阳性率分别为９６．５％和９３．１％。患者的抗体滴度均大于　ｌ：１００，其中有８例出现ＡＮＡ和ＳＭＡ，ｌ例出现ＡＭＡ和ＳＬＡ／ＬＰ同时阳性，表现与Ｉ型和Ⅲ型自身免疫性肝炎重叠。另有ｌ９　例ＡＭＡＭ２阳性患者进行肝穿病理检查时，ｌ２例（６３．７％）患者病理提示符合ＰＢＣ诊断。结论：自身抗体对ＰＢＣ有诊断意义，　注重自身抗体的检测对明确自身免疫性肝病有重要的临床意义。　［关键词］原发性胆汁性肝硬化；自身抗体；间接免疫荧光法；免疫印迹法　

Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ａｕｔｏ・ａｎｔｉｂｏｄｙ　ｐｒｏｆｆｉｅｓ　ｉｎ　５８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＰＢＣ　

ＺＨＡＮＧ厶一Ｆａｎｇ，ＺＨＥＮＧ　Ｓｈａｎ・Ｇｅｎ，　ⅣＹｏｕ－ＧＤ　，Ｆ　Ｌｉ—Ｐｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｗｕｈａｎ　Ｇｅｎｅｒａｌ　ＨｏｓｐｉｔａＺ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　Ｃｏｍｍａｎｄ．　ｒｔ　４３００７０．Ｃｈｉｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｔｕｄｙｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆａｕｔｏ－ａｎｔｉｂｏｄｙｉｎｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ　ＰＢＣ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＡＮＡ，ＳＭＡａｎｄＡＭＡ　ｉｎ　ｓｅｌ＇ｌｌｌｌｆｌ　ｏｆ　５８　ＰＢＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｔｅｓｔｅｄ　ｂｙ　ｉｎｄｉｒｅｃｔ　ｉｍｍｕｎｅ　ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｂｌｏｔ．Ｓｕｃｈ　ａｕｔｏ—ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ　ａｓ　Ａｎｔｉ・ｔｙｐｅ　ＡＭＡＭ２，ａｎｔｉ・ＳＩＡ／ＬＰ，ａｎｔｉ・ＬＫＭ－１　ａｎｄ　ａｎｔｉ・ＬＣ一１　ｗｅｒｅ　ａｌｓｏ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ．Ｒ　ｌｌｌｔｓ：Ａｕｔｏ・ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ　ｅｘｉｓｔｉｎｇ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＰＢＣ　ｗｅｒｅ　ｍａｉｎｌｙ　ＡＭＡ（９６．５％）ａｎｄ　ＡＭＡＭ２（９３．１％）ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｉｔｅｒ　Ｗａｓ　ｂｅｙｏｎｄ　１：１００．８　ｃａｓｅｓ　ｏｆｔｈｏｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｗｉｔｈ　ＡＮＡ　ａｎｄ　ＳＭＡ　ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ．Ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｈａｄ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ＡＭＡ　ａｎｄ　ＳＵ　ＬＰ　ｉｎ　ｓｅｒｕｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｓＢｉｎｅ　ａｓ　ｔＩｌｏｓｅ　ｏｆｔｙｐｅ　Ｉ　ａｎｄ　ｔｙｐｅ　ｍ　ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ　ｈｅｐａｔｉｔｉｓ．１９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ＡＭＡＭ２　ｉｎ￣ｒｕｌｎ　ｈａｄ　ｌｉｖｅｒ－ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏ・　

中华肝脏病杂￣２００２年ｔｏｉｌ第ｌ０卷第５期Ｃｂｉｎ　！　！　堡！　：　：　：　ＡＬＴ、ＡＳＴ仅为轻度或中度增高，血清　胆汁酸水平亦增高。早期血清胆红素可正　常或轻度增高，如明显增高则提示疾病进　展，预后不良。最具诊断价值的检查为血　清内抗线粒体抗体（ＡＭＡ）。经典的ＡＭＡ　检查为免疫荧光法，血清滴度１：４０或以　上具有诊断价值。如反复测定，ＰＢＣ患者　（包括：无症状早期患者）阳性率可达　８６％～９５％。进一步的研究发现线粒体抗　体有９种类型，其中以第２型（Ｍ２）最　具特异性。Ｍ２抗体的抗原决定簇为线粒　体内膜的丙酮酸脱氢酶复合体，现已鉴定　出４种的抗原多肽，分别为Ｅｌ（分子量为　５．０×ｌ０　），Ｅ２（７．４×１０　）、Ｅ３（５．０　１０　）和Ｘ蛋白（５．２×１０４）。应用酶免　疫法检Ｍ２抗体测对诊断ＰＢＣ极具特异　性和灵敏性，阳性率可达８８％～９６％，假　阳性很低。Ｍ２试验不仅可早期发现无症　状患者，也可作为ＰＢＣ患病率的流行病　学筛查。Ｍ２试验的检测方法简易可行，但　试剂需进口，价格较贵。ＡＭＡ的免疫荧　光法在有荧光显微镜的实验室均可进行，　成本较低。但需作质量控制，包括：大鼠　肾切片技术，荧光素标记的抗人Ｉｇ的质　量，阳性和阴性参比血清，荧光显微镜技　术等。本实验室将大鼠肝、肾、胃、心和　小鼠胃，放在一张切片上，可同时检测抗　核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体抗　壁细胞抗体、抗肝肾微粒体抗体和心肌抗　体。对于鉴别诊断甚为有用。比较免疫荧　光法（ＡＭＡ）和Ｍ２（酶免疫法），二者　符合率可达９０％以上。对ｌ８例ＰＢＣ患　者冻存的血清同时用以上２种方法检测，　１６例均阳性。鉴于ＡＭＡ或Ｍ２抗体的诊　断价值，所以一些作者提出如临床符合肝　内瘀胆，并排除了胆道阻塞性疾病，Ｍ２（或　ＡＭＡ）强阳性，即可诊断ＰＢＣ，不一定　需要作肝组织学检查。　肝活组织检查：其特征性和有诊断　价值的病变为间隔和小叶间胆管的损伤。　ＰＢＣ的病变始于小胆管的上皮细胞，主要　见于直径小于７０～８０　ｍ的小胆管。其上　皮细胞肿胀、不规则和呈嗜酸性。管腔不　规则，基底膜断裂和破坏，在小胆管周围　有炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细　胞、嗜酸性细胞和组织细胞浸润。以后发　生胆管破坏，有淋巴细胞集结形成，类似　肉芽肿的表现，伴有小胆管增生。在小叶　周围区可有碎屑样坏死，约２５％的肝细胞　有类似乙醇性肝炎的透明小体。随着病程　的进展，有纤维化形成，最后导致肝硬化。　鉴别诊断：即使临床、生物化学、自　身抗体检查和组织学检查均符合ＰＢＣ，但　仍应做好鉴别诊断。首先要作超声波检　查，明确肝外胆管的畅通，必要时作　ＥＲＣＰ（经内镜逆行胆管胰管造影）或　ＭＲＣＰ（磁共振胆道造影）除外胆道病变。　在中华支睾吸虫的流行区，要作粪便和免　疫学检查，除外有此种寄生虫感染。与一　些少见的自身免疫病如原发性硬化性胆　管炎、自身免疫性胆管病、瘀胆性肉芽肿　的鉴别见表。药物引起的慢性瘀胆临床可　与ＰＢＣ相似，但Ｍ２（或ＡＭＡ）阴性，　停药后可消退，但需数周至数月之久。文　献报告约１０％ＰＢＣ可能同时合并自身免　疫性肝炎，除ＡＭＡ阳性上，抗核抗体和　抗平滑肌抗体阳性，滴度≥１：１６０。对　这种患者除用熊去氧胆酸外，同时需用皮　质激素治疗　此外，还应注意ＰＢＣ的伴　发病，如：类风湿关节炎、口眼干燥综合　原发性胆汁性肝硬化的鉴别诊断　３７９　征、多肌炎等结缔组织病，糖尿病、甲状　腺病、肾小管疾病和肾小球肾病等。　原发性胆汁性肝硬化药物治疗　邱德凯．马雄教授（上海第二医科大学　附属仁济医院、上海市消化疾病研究所）　ＰＢＣ治疗的关键是抑制异常的免疫　反应，减轻郁积胆汁的毒性作用。一个的　多中心对照实验证明，熊去氧胆酸　（ＵＤＣＡ）治疗组与安慰组比较，ＵＤＣＡ　对高胆红素血症、腹水或消化道出血有显　效。此后的几个对照研究证明生化指标有　所改善，而仅有一项研究表明ＵＤＣＡ可　改善患者症状。对组织学的改善存在争　议，有研究表明ＵＤＣＡ无组织学改善作　用，而其他研究表明ＵＤＣＡ可改善碎屑　样坏死、汇管区和小叶间炎症、胆汁郁积　及胆管缺失。然而，根据Ｌｕｄｗｉｇ的标准，　ＵＤＣＡ治疗对肝纤维化和组织学分级无　影响。重要的是，ＵＤＣＡ可减缓ＰＢＣ的　进程，降低原位肝移植（０ＬＴ）的必要　性。Ｂｏｕｎａｎｄ等证明血清胆红素水平是　ＵＤＣＡ治疗的ＰＢＣ患者的有效预后因素，　因为ＵＤＣＡ治疗后血清胆红素水平恢复　正常与临床表现改善有关。另外，ＵＤＣＡ　治疗对减缓门静脉高压的形成有积极作　用。两项对照研究结果表明用ＵＤＣＡ治　疗的患者发生食道静脉曲张的机率下降。　ＵＤＣＡ对ＰＢＣ的自然病程有一定的作用，　有些学者将ＵＤＣＡ与其他药物合用，如　强的松、硫唑嘌呤、氨甲喋呤和秋水仙素　等，以加强ＵＤＣＡ的治疗作用。但尚未　有研究提供较ＵＤＣＡ单剂治疗更为有效的　转归。因为其潜在的有效性，很好的耐受　性和无显著的毒性作用，ＰＢＣ患者宜推荐　用１３～１５　ｍｇ・ｋｇ＿ｌ・ｄ叫的ＵＤＣＡ单独　应用治疗。更低的剂量，除了改善肝脏转氨　酶外，无其他作用。ＵＤＣＡ与其他药物（免　疫抑制剂）合用可能增强其治疗效果，但目　前仍需限制在临床对照研究中。　现知谷胱甘肽及其结合物是促非胆　汁酸依赖胆汁流的主要成分，这两者的缺　少可导致肝内胆汁郁积。这一药物已被广　泛应用于妊娠期胆汁郁积、药物性胆汁郁　积、原发性胆汁性肝硬化、病毒性肝炎、　酒精性胆汁郁积等，一些多中心随机双盲　数百例的研究证明了它的效用。一般是　５００　ｍｇ加于５％糖水５００　ｍｌ或２５０