原发性胆汁性肝硬化指南解读

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南一、概述原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），旧称原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。

该病以肝内胆汁淤积、循环血液中出现抗线粒体抗体以及肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征，最终导致广泛性肝管破坏、胆汁性肝硬化甚至肝衰竭。

该疾病多见于中老年女性，且病因和发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。

原发性胆汁性胆管炎的临床表现多样，早期可能仅有轻度乏力和间歇性瘙痒，随着疾病进展，可出现黄疸、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等症状。

晚期则可能出现肝脾肿大、腹水及门静脉高压等肝硬化表现。

早期诊断和治疗对于延缓疾病进展、改善患者生活质量具有重要意义。

在诊断方面，原发性胆汁性胆管炎的诊断主要基于患者的临床表现、生化指标、免疫学检查以及肝组织活检等综合评估。

抗线粒体抗体（AMA）阳性是PBC的标志性血清学指标，其检测对于疾病的诊断具有重要价值。

超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查也有助于疾病的诊断和鉴别诊断。

在治疗方面，目前尚无特效药物能够完全治愈原发性胆汁性胆管炎，但通过合理的药物治疗和生活方式调整，可以有效控制疾病进展、缓解症状。

熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药物，能够改善患者的生化指标和组织学异常。

对于病情较重的患者，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物进行治疗。

原发性胆汁性胆管炎是一种慢性自身免疫性肝病，早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。

临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。

1. 原发性胆汁性胆管炎的定义与流行病学原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，简称PBC）是一种慢性、进行性、自身免疫性的胆汁淤积性肝病。

它主要以肝内小胆管的进行性、非化脓性炎症及破坏为特征，最终导致胆汁淤积、广泛性肝管破坏，甚至可能引发胆汁性肝硬化或肝衰竭。

2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南2. 免疫抑制治疗由于 PBC 是一种自身免疫性疾病，已有数个随机对照实验来研究免疫抑制药物的疗效。

但尚无一种药物有明显的治疗效益，且有较大的副反应，如骨密度降低和骨髓抑制等。

所以目前无足够的证据支持免疫抑制剂应用于 PBC 病人。

3. 肝移植 PBC 是肝移植的一个指征。

尽管有一些资料提示在肝移植后PBC 可以复发，但复发率极低，并且病情进展较慢。

因此推荐对终末期 PBC 进行肝移植是合理的。

PBC 预后最可靠的指标是血清胆红素升高的程度和 Mayo 危险度评分。

Mayo 危险度评分：R=0.872㏒e[胆红素（mg/dl）]-2.53 ㏒e [白蛋白（g/dl）]+0.039×年龄（岁）+2.38 ㏒e [凝血酶原时间（秒）]+0.859×水肿评分（0、0.5、1 分）。

然而，在一些情况下胆红素的升高并不一定导致PBC 病变恶化，如Gilber’s 综合症、败血症、妊娠 / 激素替代治疗 / 口服避孕药、胆管结石、未治疗的甲状腺疾病、溶血和中毒性肝损伤。

此外，近来有报道认为胆红素升高水平和 Mayo 危险度评分对于已应用 UDCA 治疗的病人并无价值，且 UDCA 治疗不能改变 PBC 肝移植后的结果。

建议：对PBC 的病人进展到肝功能衰竭时、或有无法控制的皮肤瘙痒、重度骨质疏松建议行肝移植术。

四、PBC 并发症的处理针对 PBC 症状和伴发症（如吸收不良 / 门脉高压和 / 或骨质疏松）治疗是必不可少的。

1. 皮肤瘙痒目前对皮肤瘙痒尚无经典有效的治疗方法。

口服阴离子交换树脂消胆胺是治疗皮肤瘙痒的一线药物。

如果病人不能难受消胆胺的副反应，利福平可作为二线用药。

利福平可以很好控制 PBC 的瘙痒症状，但其并非对所有病人均有效。

其效果常在用药1 个月后才显著。

利福平可能通过改变肝细胞内胆酸的内环境以及改善 PBC 病人的生化指标，达到止瘙作用。

原发性胆汁性肝硬化本指南已被AASLD批准并代表了该协会的立场。

PBC的病因学PBC通常被认为是一种典型的免疫性疾病，因为其有标志性的血清学标记抗线粒体抗体AMA及特异的胆管病理学。

4，5PBC的病因学被认为是遗传素质和环境因素联合的结果。

6虽然其遗传素质比较清楚，但主要组织相容复合体（MHC）的相关性变化不一。

7已完成的几项大型流行病学研究显示与泌尿道感染、生殖激素的替代、指甲油、过去吸烟史和有毒废物弃置地及PBC动物模型中的外源性化学物质有关。

8-10PBC一个重要且独特的特征是对肝内小胆管相关的高度的特异性。

用线粒体自身抗原单克隆抗体染色小胆管显示胆管上皮细胞顶端面有浓染。

11，12 PBC的特征性血清学标记AMA是一个高度疾病特异性的自身抗体，见于90-95%的患者，而正常对照少于1%。

13疾病特异性的抗线粒体应答的靶位是含有一个家族酶2-oxo-acid dehydrogenase复合体的所有膜，包括丙酮酸脱氢酶复合体（PDC-E2）、支链2-oxo-acid dehydrogenase复合体和2-酮戊二酸脱氢酶复合体。

这些酶催化酮酸底物氧化脱羧，定位于线粒体内膜。

14，15一项研究中，仅不到5%的PBC患者AMA阴性。

16免疫荧光检测法及目前更为常用ELISA被用于AMA的检测。

PBC患者肝脏和局部淋巴结中自体反应性PDC-E2特异性CD4 T细胞较血液中增加100倍到150倍，肝脏中浸润的自体反应性PDC-E2特异性CD8 T细胞较血液中增加10倍到15倍。

这些数据强烈提示抗线粒体反应或者直接与病理学变化相关，或者与病因学侵害密切相关。

17，18自然史PBC是一种慢性胆汁郁积性疾病，病程呈进行性，可延续数十年。

不同患者之间进展的速度变化巨大。

过去的十余年间，PBC诊断和处理方面发生了很多变化。

更多的患者于早期即被确定，这些患者有许多对内科治疗反应良好。

欧洲和北美因PBC而行肝脏移植的人数正在下降。

原发性胆汁性肝硬化病情说明指导书一、原发性胆汁性肝硬化概述原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）又称原发性胆汁性胆管炎，是一种由于肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症，导致的慢性胆汁淤积性疾病。

其病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。

PBC多见于中老年女性，主要表现为乏力和皮肤瘙痒等。

英文名称：primary biliary cirrhosis，PBC。

其它名称：原发性胆汁性胆管炎。

相关中医疾病：暂无资料。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：消化系统疾病。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：可能与遗传有关。

发病部位：腹部,肝脏,胆囊。

常见症状：乏力、瘙痒、黄疸、腹胀、食欲缺乏。

主要病因：病因尚不明确，可能与遗传背景及环境等因素相互作用导致的异常自身免疫反应有关系。

检查项目：体格检查、血生物化学检查、尿粪检查、免疫学检查、腹部超声、磁共振胆胰管成像、经内镜逆行性胰胆管造影、瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、病理组织学活检。

重要提醒：原发性胆汁性肝硬化患者的一级女性亲属应注意长期随访，以便确定是否患有本病。

临床分类：在应用熊去氧胆酸治疗之前，PBC的自然史大致分为4个阶段。

1、临床前期AMA（抗线粒体抗体）阳性，但生物化学指标无明显异常。

2、无症状期有生物化学指标异常，但没有明显临床症状。

3、症状期出现乏力、皮肤瘙痒等症状。

4、失代偿期出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。

二、原发性胆汁性肝硬化的发病特点三、原发性胆汁性肝硬化的病因病因总述：PBC的病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与遗传背景及环境等因素相互作用导致的异常自身免疫反应有关系。

基本病因：1、遗传因素PBC有家族易感性，PBC患者的同胞患病的相对危险性是对照人群的10.5倍，其亲属的血清AMA和其他相关自身抗体的阳性率也高于对照，并发现人类白细胞抗原Ⅱ类基因HLA-DR与HLA-PBC的易感性相关。

PBC诊断要点治疗方案与原则熊去氧胆酸（AMA病理特点性、破坏性肝内小胆管炎注意原发性胆汁性胆炎(primary biliary cholangitis，PBC)注意大部分患者不一定会发展至肝硬化1临床前期2无症状期3症状期4失代偿期临床表现z可见于20-70%的PBC 患者z可见于40-80%的患者z 骨病z 脂溶性维生素缺乏z 高脂血症z 腹水z食管胃底静脉曲张破裂出血z脾大乏力瘙痒门脉高压胆汁淤积症辅助检查生化检查胆管影像学检查自身抗体免疫球蛋白肝活检TP DB TB g/L 69.8μ65.6μ92.0单位结果门诊床号：年龄：性别：男SLA/LP 抗体LC-1抗体着丝点蛋白B 项目名称阴性阴性陽性结果床号：性别：女IgM升高原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化自身免疫性疾病自身免疫性疾病感染性疾病感染性疾病汇管区周围炎期皮肤护理安全护理纤维化期肝硬化期胆管炎期主要临床表现生化检查免疫学检查影像学检查肝组织活检治疗方案UDCA免疫抑制治疗肝移植可改善PBC患者的生化指标肾上腺皮质激素(泼尼松、泼尼松龙)、硫唑嘌呤、甲氨蝶吟、环孢素A顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌等AMA阴性PBC/AIH重叠综合征妊娠AMA阴性、典型的肝内胆汁淤积生化、PBC病理学特征患者同时具有PBC和AIH两种疾病的主要特征。

皮肤瘙痒是妊娠期间最大的问题。

UDCA 在妊娠期及哺乳期都有较好的安全性。