宽QRS波心动过速的体表心电图诊断要点
【中图分类号】r541.7+1【文献标识码】c【文章编号】1672－3783(2011)06－0040－02
【关键词】宽qrs波心动过速
宽qrs波群心动过速(wide qrs complex taehy—cardia wct)一般指qrs时限>0．12 s、频率>100次／min的心动过速[1]，是临床常见的心血管急症，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物(如奎尼丁、胺碘酮)中毒等不同原因引起，亦见于健康青年人。宽qrs波群心动过速的起源部位不同，可以是室性或室上性，两者的处理和预后完全不同，两者的诊断和鉴别诊断较为繁琐，近年来随着电生理和心脏介入治疗技术的进展，对伴有宽qrs波群心动过速的诊断和治疗有了长足进步。
宽qrs波群心动过速分为室性心动过速(ventric—ular
tachycardia，vt)、室上性心动过速(supraventricu—lar
tachycardia，svt)、心房颤动，心房扑动。其病史和临床表现对鉴别诊断有重要的参考价值，一般认为既往无心脏病史而反复发作的宽qrs波群心动过速，特别是年轻人多提示为svt或预激综合征；而有器质性心脏病病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为vt。此外，右心室发育不良、长qt间期综合征往往有家族史。但值得指出，vt可发生于正常心脏者，因此，不能因为是年轻人或单凭无心脏病，将其一概诊断为svt，况且还有svt和vt并存者。但有一些学者认为，所谓“正常”人无心脏病者，应进行详尽检查，
尤其是进行有创检查时，常能发现心脏的细微病变[2-5]。心动过速时临床表现良好、血流动力学影响小者支持svt，反之则多支持vt，但个别频率极快且持续时间长的svt也可伴有明显血流动力学障碍的表现，但极少引起意识丧失(阿一斯综合征)。偶尔，持续性vt如心室率不太快，也可不伴严重的血流动力学障碍。鉴于血流动力学状态、年龄和宽qrs波群心动过速之间有明显重叠，因此这些指标的鉴别意义受到限制。在对宽qrs波群心动过速患者具体鉴别诊断时要仔细询问病史，了解每次发作时的表现、诱因和终止方法等，并进行必要的体检。
９２ 内蒙古中医药
点，结合患者的病情缓急、病变部位和疾病类型，选择诊断价值
大，准确性高的检查方法。
２．１头颅：颅内疾病最适合ＣＴ和ＭＲＩ检查，由于ＭＲＩ的成像
时间长，禁忌症多，检查费用高，故常选择ＣＴ检查。 ２．２胸部：胸部疾病如炎症、结核、肿瘤及其它病变，ｘ线平片
可诊断。肺部肿瘤或怀疑肿瘤时，则应做ＣＴ检查，以了解肺门
纵膈淋巴结情况、与大血管的关系等，为确定治疗方案提供依
据。纵膈病变首选ＣＴ检查。
２．３腹部：肝胆胰脾肾和肾上腺病变，首选超声筛选，若需了 解病变的性质、细微结构与周围关系时，就应行ＣＴ检查。
２．４盆腔：观察盆腔子宫附件、膀胱和前列腺肿块超声筛选，
再行ＣＴ检查。观察胎儿首选多普勒超声检查。尿路结石首选
ｘ 线平片，若怀疑肿瘤时应选择ＣＴ检查。
２．５脊柱与关节：骨外伤、骨关节和椎体病变首选ｘ线平片，
对于严重的脊柱外伤因时间短，便于急诊处理，应选用ＣＴ检
查。对有外伤史，ｘ线平片阴性，临床可疑骨折者，应选用ＣＴ 检查，以发现隐匿骨折。尤其是螺旋ＣＴ的三维成像在骨外伤
的诊断中具有显示全面、清晰、无重叠遮盖及伪影，对复杂部位
骨折显示较好，并有扫描快和患者不需要特殊体位的优点。Ｌ２ 骨髓炎、骨结核、骨肿瘤、先天性畸形及其它骨疾病仍以ｘ
线平片为主。椎间盘和脊髓病变，ｘ线平片不能显示，ＣＴ有诊 断价值，而ＭＲＩ则有独特的诊断价值。Ｌ３ Ｊ
３检查方法的综合应用
所有检查方法都有自己的独特优势，但每一种方法都存在
局限性，而它们在诊断中又具有相互补充作用，尽管ＣＴ、ＭＲＩ、
超声与核医学检查具有一定优越性，但ｘ线片仍是首选的检查
方法，是各种影像检查的基础。在临床工作中，成像方法的优 选和应用要遵循效果价格比的原则进行，克服盲目检查，使患
者在诊断过程中少走弯路，获得及时正确的诊断。当用一种检
查方法不能完全满足诊断要求时，就要综合两种以上的方法取
长补短，最后达到准确的诊断目的。
４６２ 泸州医学院学报 ２００６年 第２９卷 第５期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｌｕ￣ｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｖｏ１．２９ Ｎｏ．５ ２００６
宽ＱＲＳ波群心动过速的诊断及鉴别诊断
李刚综述，陈良海审校
（泸州医学院附属医院心内科，四川泸州６４６０ＯＯ）
中图分类号Ｒ５４０．４．１ 文献标识码Ａ 文章编号１０００－２６６９（２００６）５－０４６２－０２
宽ＱＲＳ波群心动过速（ｗｉｄｅ ＱＲＳ ｗａｒｅ ｔａｃｈｙｃ￣ｒｄｉａ）是指
心电图上ＱＲｓ波群宽度大于或等于１２０ｍｓ、频率大于１００
次／分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的
心律失常急症，也是心内科医生和心电图工作者常见的鉴别
诊断难题。各种类型宽ＱＲＳ波群心动过速的病因和预后存
在着较大差异，如果误诊而采取错误的治疗措施，可能会导
致严重的致命性后果。有学者曾对１２２例宽ＱＲ．Ｓ波群心动
过速体表心电图进行回顾性分析，首次确诊为室性心动过速 者仅为３２％，而误诊为室上性心动过速伴室内差异性传导者
为３５％，未确诊者为３３％，可见本病的误诊率相当高。因此对
宽ＱＲ．Ｓ波群的诊断和鉴别诊断具有重要的临床意义。
１宽ＱＲＳ波群心动过速的病因及分类
导致宽ＱＲ．Ｓ波群心动过速的病因很多也很复杂，常由
冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物（如奎尼丁、胺碘
酮、普鲁卡因胺、心律平等）中毒等不同原因引起，亦可见于
健康的正常入。从心脏电生理机制方面可将宽ＱＲ．Ｓ波群心 动过速分为三大类：①室性心动过速；②各种室上性心动过
速伴差传或束支传导阻滞；③预激综合征伴旁路下传的室上
性心动过速。但是造成宽ＱＲＳ波群心动过速最常见的原因
是室性心动过速（约占７０％喝０％），所以，任何１例宽ＱＲ．Ｓ波
群心动过速在没有依据表明是其它机制所致以前，均初步诊
断为室性心动过速。
２病史和临床表现
病史对宽ＱＲ．Ｓ波群心动过速的临床鉴别有一定的帮
【基础准备：有关定义】
在随后的讨论中，我们将使用以下定义：
宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。
室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。
室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。
左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。
右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。
【可能诊断】
导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：
1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。
2）阵发性室上性心动过速伴：
a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。
b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。成人中预激性室上性心动过速相对不常见。
c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。产生奇异QRS波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。这种情况只占宽QRS波心动过速的很小部分，但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。这种情况少见但属于重要的宽QRS波心动过速组；正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。
