护理查房记录
病区: 内六 2018 年 01月 17 日
主持： 主查人员：
参加人员：
查房目的：高位截瘫的护理
一、基本资料：
28床 **** 女 27岁
二、诊断：①结核性脊髓炎
三、病史：
主诉：发热伴胸痛2月余，四肢麻木1周。
现病史：患者2月余前无明显诱因下出现发热，发热无明显规律，最高体温达39℃，伴胸痛，呈阵发性隐痛，无放射到它处，遂至广东省人民医院就诊，查胸B超示胸积液，予胸腔穿刺+胸膜活检，胸膜活检病理示：肉芽肿性炎，考虑结核性胸膜炎；胸积液常规生化示“渗出液，ADA升高明显”，诊断“结核性胸膜炎”，予抗结核（HRZE）、激素等治疗后症状好转，予出院，继续抗痨治疗。 1周前无诱因下出现四肢麻木感，逐渐上升至双侧乳头平面，伴双下肢乏力，并逐渐加重至不能行走，遂至广东省人民医院就诊，查头颅、颈胸MR示：颈段及胸段脊髓异常信号影，考虑脊髓炎可能性大；予大剂量激素+丙球冲击治疗后症状无好转，腰穿脑脊液示糖低、脑蛋白升高，经我科主任会诊，考虑结核性脊髓炎可能性大，建议转我院诊治，今转我科进一步诊治，患者自1周以来神清，胃纳、精神、睡眠欠佳，二便失禁。
四、体查情况：
• T36.5 P84次/分 R 20次/分 BP120/68 SPO2 96%
躯体痛觉，触觉双侧消失；四肢关节位置觉、运动觉消失。平卧位；四肢肌张力减弱；双下肢肌力0级；左上肢肌力3级，右上肢肌力5级；未见肌萎缩；腹壁反射、足跖反射消失；双侧肱二头肌、肱三头肌腱肌反射减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射消失 五 主要的护理问题及措施：
• 1、低效性呼吸型态---与脊髓损伤有关
• 2、有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床及皮肤局部血运不良有关
护理查房——高位截瘫
护理查房，高位截瘫
高位截瘫是指脊髓或脊髓上神经丛损伤导致肢体瘫痪，大多数病人除颈部以下全身瘫痪外，还会出现呼吸功能受损等严重并发症。护理查房对于高位截瘫患者的康复和预防并发症非常关键。以下是高位截瘫护理查房的内容和要点。
查房时间：通常在早晨患者起床之前进行，确保患者具备参与查房的合作能力。
部位评估：检查患者的颈部以下部位，包括四肢、躯干和会阴部，观察有无红肿、溃疡或其他皮肤损伤。注意检查是否存在压疮迹象，及时采取床褥翻身等措施，预防压疮的发生。
呼吸评估：了解患者的呼吸情况，观察患者的呼吸频率和深浅，有无呼吸困难的表现。评估患者是否需要辅助通气器械，如呼吸机等。及时调整呼吸机的参数，确保患者的呼吸功能恢复良好。
肢体活动评估：询问患者头部以上有无感觉，检查四肢的运动功能。了解患者的动作范围和力量，观察是否有痉挛和震颤的表现。根据需要，开展康复训练，帮助患者恢复肢体功能。
出轨评估：检查患者是否存在尿失禁、大小便困难等情况。观察尿液颜色和气味，了解尿频和尿量。定期排空膀胱，预防尿路感染的发生。对于存在大小便功能障碍的患者，建议进行尿潴留测定和排尿训练，使患者尽快恢复自主排尿能力。 营养评估：了解患者的饮食情况，观察患者是否存在饮食摄入不足或厌食的情况。评估患者的体重变化，及时调整饮食计划，保证患者获得足够的营养。
心理评估：与患者进行心理沟通，了解患者的情绪和心理状态。帮助患者调整心态，重建信心，鼓励患者积极配合康复治疗。
家属教育：与患者的家属进行沟通，向他们解释高位截瘫的病情和治疗进展。教育家属关于床位护理、体位转换和肢体锻炼的方法，帮助他们更好地照顾患者。
查房记录：将每次查房的结果和护理措施记录在病历中，便于患者的全面护理和康复。
总结：高位截瘫的护理查房要关注皮肤、呼吸、运动功能、大小便功能、营养和心理等多个方面。通过早期评估和干预，合理制定护理计划，能够有效预防并发症的发生，促进患者的早日康复。
高位截瘫患者压疮的护理查房
今天随中医附一重症监护室护士长陈献、李旭辉护理部主任、户文飞副护理部主任查看了43床卢平球。首先由汪瑶娈护士长介绍了患者的病情。患者男，65岁，因“双下肢运动及感觉丧失，二便失禁30年”由门诊以“高位截瘫”收入我科。现症见：双下肢运动及感觉丧失，二便失禁，气短乏力，纳可，寝欠安。舌暗淡，苔白腻，脉沉细。中医治则以“补益气血，化瘀通络”，取穴以局部及足阳明经为主。既往有糖尿病、手术外伤病史，对青霉素过敏。左侧髋骨处皮肤见大小约2cm×2cm、右侧髋骨处皮肤见大小约2cm×3cm压疮.双下肢肌力减退，双下肢肌力0级，肛周反射及膝腱反射消失，双下肢病理反射未引出。
1.入院诊断：
截瘫
2型糖尿病
2、常见症状
皮肤完整性受损：与感觉及活动障碍有关。
病人长期卧床局部皮肤受压缺血，好发于骨突部位，间歇性解除压疮是有效预防压疮的关键，每1小时翻身一次，用凡士林紧贴皮肤按摩骨突处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推、托、拉、保持床单位平整干洁、大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周皮肤清洁。.
陈献护士长：查看压疮处皮肤，属于浅度溃疡期，创面皮肤呈红色，分泌物少，周边皮肤红斑。对于这种没有感染的压疮，可先用盐水清洗创面，待干后，可用口服药龙血竭胶囊一粒加1ml络合碘调和后，敷于局部，神灯照射20min收干后，予以龙血竭撒在压疮处皮肤上，利于局部皮肤的干燥和愈合。这种长期卧床的病人，可用赛肤润液体敷料喷在易发生压疮的部位，如足跟、骶尾部、肘、髋部等。然后要预防下肢血栓的形成，进行被动运动，按摩四肢的肌肉，指导患者进行康复锻炼。
李旭辉总护士长：征求了患者家属的意见，以前都是用的藻酸盐敷料和泡沫敷料，效果比较好，不愿意换其他的药物。然后要控制好患者的血糖，定时测血糖，打胰岛素。在饮食上勿暴饮暴食，减少高热量、高脂肪食物的摄入，提高碳水化合物量。要勤翻身，每1小时一次，骨突部位悬空，以利于有效减压。
7月高位截瘫患者的护理查房
护理查房是指护理人员进行每日巡视、观察和评估患者的健康状况和护理效果的一项重要工作。对于7月高位截瘫患者的护理查房，主要包括以下几个方面：病情观察、生命体征监测、饮食护理、体位护理、皮肤护理、心理护理等。本文将围绕这些方面进行具体描述。
1.病情观察：护理查房的第一步是观察患者的病情，包括意识状态、精神状态、呼吸和循环等方面。特别需要注意的是，高位截瘫患者往往存在肺部感染、尿路感染和消化系统问题等，因此应密切关注患者的咳嗽、呼吸困难、尿量等。
2.生命体征监测：包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测。高位截瘫患者往往需要进行长时间卧床休息，容易出现压疮、呼吸系统感染等并发症，因此需要特别关注患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征的变化，及时发现异常情况。
3.饮食护理：高位截瘫患者由于上肢和下肢功能障碍，常常无法自行进食，需要进行饮食的辅助。护理查房时，需要确保患者的饮食摄入量充足，并注意饮食的均衡，以满足患者的营养需求。此外，还要密切观察患者的吞咽和消化情况，预防吞咽困难、胃肠道不适等问题的发生。
4.体位护理：由于高位截瘫患者的肢体活动能力丧失，容易出现肢体僵硬、肌肉萎缩等情况。护理查房时，应定期改变患者的体位，避免长时间处于相同的体位，避免压力性损伤的发生。另外，还需要进行被动活动训练，保持关节活动度，预防关节的僵硬。
5.皮肤护理：高位截瘫患者长时间卧床，易发生压疮。护理查房时，需要对患者的皮肤进行仔细观察，特别是容易受到压力的部位，如脊椎、尾骨、骨盆等。发现患者有皮肤损伤或红肿时，应及时采取措施，如翻身、更换床垫、进行局部护理等，预防和减轻压疮的发生。
6.心理护理：高位截瘫患者往往存在情绪低落、自卑等心理问题。护理查房时，应与患者进行沟通交流，关心患者的感受和需求，积极引导患者树立积极乐观的心态，增强其对康复的信心。此外，还要关注患者的家庭支持和社会支持，为其提供相关帮助和指导。
