两种全身麻醉方式在剖宫产手术的应用比较

２０１３年３月第１０卷第９期　・麻醉与镇痛・　

两种全身麻醉方式在剖宫产手术的应用比较　

段薇娜　夏中元　孟庆涛　武汉大学人民医院麻醉科．湖北武汉４３００６０　

【摘要】目的观察分析丙泊酚和七氟烷联合瑞芬太尼诱导全麻剖宫产手术时，不同的麻醉方法对新生儿及产妇　的影响。方法选择２００８年１月～２０１０年２月武汉大学人民医院４６例拟行剖宫产术产妇，分为两组。Ａ组２３　

例，在切皮前采用丙泊酚联合瑞芬太尼快速诱导气管插管：Ｂ组２３例，在切皮前采用七氟烷联合瑞芬太尼快速　诱导气管插管。两组在切皮后均使用静吸复合麻醉。观察新生儿１　ｍｉｎ及５　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ评分和产妇血流动力学改　变。结果Ａ、Ｂ两组产妇血流动力学及新生儿１　ｍｉｎ及５　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　

结论剖宫产手术全身麻醉诱导时，选择合适的药物，严格遵循全身麻醉操作规程并加强术中监测管理．不同的　全身麻醉方式对新生儿及产妇均安全可靠。　

【关键词】剖宫产；全身麻醉；新生儿；孕产妇　【中图分类号】Ｒ６１４．２　［文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—７２１０（２０１３）０３（ｃ）一００８７—０３　

Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　

ＤＵＡＮ　Ｗｅｉｎａ　ＸＩＡ　Ｚｈｏｎｇｙｕａｎ　ＭＥＮＧ　Ｑｉｎｇｔａｏ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｈｕｂｅｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｗｕｈａｎ　４３００６０，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｎｅｗｂｏｒｎｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｇｎａｎｔ　ｗｏｍｅｎ　ｗｈｅｎ　ｕｓｉｎｇ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｍｅｔｈ・　ｏｄｓ　ｏｆ　Ｐｒｏｐｏｆｏｌ　ａｎｄ　Ｓｅｖｏｆｌｕｒａｎｅ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　４６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｆｏｒ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００８　ｔｏ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｗｕｈａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ａｎｄ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　２　ｇｒｏｕｐｓ．ｇｒｏｕｐ　Ａ　ｏｆ　２３　ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ｐｒｏｐｏｆｏｌ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ　ｒａｐｉｄ　

ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ｏｆ　２３　ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ｓｅｖｏｆｌｕｒａｎｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ　ｒａｐｉｄ　ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａ－　ｔｉｏｎ．Ｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｔｈｅ　１　ｒａｉｎ　ａｎｄ　５　ｒａｉｎ　Ａｐｇａｒ　ｓｃｏｒｅｓ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ　ｏｆ　ｎｅｗｂｏｒｎｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｇｎａｎｔ　ｗｏｍｅｎ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｗｏ　ｓｅｔｓ　ｏｆ　ｍａｔｅｒｕａｌ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ　ａｎｄ　ｎｅｏｎａｔａｌ　１　ｍｉｎ　ａｎｄ　５　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ　

ｓｃｏｒｅｓ　ｈａｄ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｆＰ＞０．ｏ５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ，ｉｆ　ｓｅｌｅｃｔ　ｔｈｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｄｒｕｇｓ　ｔｈａｔ　ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｎｄ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　

ｏｆ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｗａｙｓ　ｏｆ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｏｎ　ｎｅｗｂｏｒｎｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｇｎａｎｔ　ｗｏｍｅｎ　ａｒｅ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｌｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ；Ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；Ｎｅｗｂｏｒｎｓ；Ｐｒｅｇｎａｎｔ　ｗｏｍｅｎ　

剖宫产是目前比较普遍的分娩方式。但剖宫产手术使　

用全麻的比例很小。由于全麻起效迅速，产妇能及时手术　

取出胎儿，显示出椎管内麻醉所不具备的优势。传统观念　认为，剖宫产术时采用全身麻醉更易导致新生儿呼吸抑　

制，使全身麻醉在剖宫产手术中的应用受到限制，但对于　

先兆子宫破裂、前置胎盘失血并休克等急症产妇，贫血或　凝血功能障碍等血液系统疾病，有椎管内麻醉的禁忌，或　合并严重心脏疾病和精神病的产妇，全麻仍作为首选的麻　

醉方法。全身麻醉用于剖宫产对母儿的安全性问题一直备　受关注。本研究拟比较全麻剖宫产手术时不同的麻醉方式　

对产妇和新生儿的影响，探讨更加安全有效的全麻诱导方　法，现报道如下：　

１资料与方法　１．１一般资料　

选择２００８年１月～２０１０年１２月武汉大学人民医院剖　宫产手术采用全身麻醉４６例，年龄１９　３５岁．美国麻醉医　

师协会（ＡＳＡ）分级Ｉ一Ⅲ，孕１产ｌ。其中凝血功能障碍及　

血小板减少（血小板计数＜８０ｘ１０９／Ｌ）患者３０例。胎盘早剖　出血９例，硬膜外麻醉失败改全身麻醉４例，精神异常患　

【通讯作者】夏中元，男，教授，主任医师，博士生导师，武汉大学人民医　院麻醉科主任，麻醉及危重病教研室主任，中华医学会麻醉学分会委　员，中国医师协会麻醉分会委员，湖北省麻醉学会副主任委员。　者２例，侏儒症患者１例，术前肝、肾功能、电解质正常．排　除妊娠期高血压病、妊娠合并症（心血管疾病、糖尿病等）、　

胎儿宫内窘迫及新生儿出生时体重＜２５００　ｇ。本研究经医　院伦理委员会通过，患者知情同意。将其分为Ａ、Ｂ两组，各　

２３例。两组一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具　有可比性。　１．２麻醉方法　术前严格禁食禁水超过６　ｈ，麻醉前３０　ｍｉｎ肌注阿托　

品０．５　ｍｇ和苯巴比妥钠０．１　ｇ，人室后面罩吸氧，常规心电　监护，监测脉搏、血氧饱和度及无创血压，开放上肢静脉通　

道，备吸引器和插管失败补救设施、新生儿复苏设备及麻　醉设备。新生儿娩出需复苏者按照吸引、吸氧、气管插管及　

纳洛酮等药物治疗的标准方案处理。将产妇背部右侧垫　高，使手术床向左倾斜ｌ５。～３０。以防治仰卧低血压综合征。　

人选两组均等待术者完成一切术前准备后。于切皮前　开始麻醉。产妇在去痰给氧４　ｒａｉｎ后分Ａ、Ｂ两组进行麻醉诱　

导，Ａ组：静脉注射丙泊酚１．５～２　ｍｇ／ｋｇ，瑞芬太尼１．５　ｇ，Ｉ【ｇ，　

琥珀胆碱１．５　ｍｇ／ｋｇ，完成气管插管后嘱术者开始切皮：Ｂ组：　

将８％七氟烷复合８　Ｕｍｉｎ纯氧在面罩中吸入诱导，指导产　

妇做３～５次深呼吸，待意识消失静脉注射瑞芬太尼１．５　ｇ，　琥珀胆碱１．５　ｍｇ／ｋｇ，完成气管插管后嘱术者开始切皮：两　

组在胎儿娩出前吸入２％七氟烷维持（达到呼气末１．７％～　

ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ中国医药导报

８７　・麻醉与镇痛・　

１．９％），在胎儿娩出后加芬太尼６　Ｉ￣ｇ／ｋｇ，顺式阿曲库铵０．２　

ｍｇ／ｋｇ，为减少对子宫收缩的抑制，停止吸入七氟烷，改用　

泵入丙泊酚加瑞芬太尼维持．与妇产科医生协商如有必要　加用缩宫素。两组均在意识消失后给予环状软骨加压，以　

防止反流和误吸的发生，插管后加呼气末二氧化碳分压监　

测并连接麻醉机行间歇正压通气，潮气量８～１０　ｍＬ／ｋｇ，呼　吸频率１０—１２次／ｍｉｎ，吸呼比＝ｌ：２。　１．３观察指标　记录两组病例切皮至胎儿娩出时间、产妇手术时间：　记录麻醉诱导前、切皮时、胎儿娩出时和胎儿娩出后５　ｍｉｎ　

产妇的心率（ＨＲ）、血压（ＢＰ）和血氧饱和度（ＳｐＯ　）的变　

化：记录胎儿娩出后１　ｍｉｎ和５　ｍｉｎ新生儿Ａｐｇａｒ评分　及婴儿活力ｌｌｌ。术后２４　ｈ随访有无术中知晓及其他全麻并　

发症。　１．４统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件进行处理。计量资料采用均　数±标准差（　±ｓ）表示，重复测量的计量资料采用方差分　

析。两组比较采用ＬＳＤ—ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计　学意义。　

２结果　全部患者麻醉过程平稳，效果满意，术后患者清醒、呼　吸恢复后拔出气管插管，无呕吐误吸和反流发生。术后２４　ｈ　

随访均无术中知晓及其他全麻并发症。　２．１两组手术操作相关指标比较　两组病例切皮至胎儿娩出时间、产妇手术时间比较，　差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。　

表１　两组手术操作相关指标比较（ｍｉｎ。　±ｓ，／Ｉ＝２３）　

２．２两组生命体征的变化比较　麻醉诱导前、切皮时、胎儿娩出时和胎儿娩出后５　ｍｉｎ　

产妇的ＨＲ、ＢＰ和ＳｐＯ　的变化，两组病例麻醉诱导前比较　差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），切皮时血压较之麻醉诱导　

前稍有下降，胎儿娩出时两组收缩压、舒张压及ＨＲ均升　高，Ａ组更显著，但与Ｂ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５），胎儿娩出后５　ｍｉｎ两组ＢＰ、ＨＲ均恢复。ＳｐＯ２无明显　

变化（Ｐ＞０．０５）。见表２。　２．３两组新生儿Ａｐｇａｒ评分比较　两组新生儿Ｉ　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ评分≤７分６例，＞７分ｌ７　

例，经面罩给氧，辅助呼吸，新生儿Ａｐｇａｒ评分均＞９分，娩　出后１　ｍｉｎ及５　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ评分比较差异均无统计学意义　

（Ｐ＞０．０５）。见表３。　

３讨论　在我国，剖宫产手术目前仍以椎管内麻醉为主，主要　因其对新生儿的呼吸抑制作用小，但在特殊情况下，全身　

麻醉则成为必须选择的麻醉方式，其对新生儿的影响关键　

在于娩出前麻醉用药的选择。全身麻醉过程中常使用多种　

药物．均能不同程度通过胎盘作用于胎儿，但是掌握好用　药的剂量和时间，尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出时间，能　

使药物对胎儿影响降至最低。　

８８中国医药导报ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ　２０１３年３月第１０卷第９期　

表２两组生命体征的变化比较（ｘ＿－ｔｓ，ｎ＝２３）　

表３两组新生儿Ａｐｇａｒ评分比较【分，　，／Ｉ＝２３　

丙泊酚是近年来在临床中广泛应用的一种静脉全麻　

药，具有起效快、苏醒迅速等优点，注药后，丙泊酚从胎盘　经脐静脉进入胎体，约５０％进入肝脏被代谢，其余部分从　

静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已　

经稀释，脑组织中的药物浓度已相当低囱。研究证实：其可　

安全用于产科麻醉，对新生儿影响小圈。七氟烷吸人诱导用于　

剖宫产手术的报道最初见于２０世纪９０年代至２１世纪初［４１。　七氟烷在母体内浓度上升得很快，在胎儿静脉血中最初的　

１０～１５　ｍｉｎ内浓度上升得较慢。Ｊｉｒａｓｉｒｉｔｈａｍ等嘲亦报道七氟　烷用于剖宫产对新生儿的抑制作用具有剂量依赖性，并报　

道在吸人大约０．５ＭＡＣ七氟烷对新生儿Ａｐｇａｒ评分无影　

响。瑞芬太尼具有起效快、作用时间短及可控性好的特点，　

具有独特的药代动力学特征，主要经过血液和组织中的非　特异性胆碱酯酶快速代谢．其半衰期与药物的剂量、患者