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脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。
比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。
在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。
可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。
2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。
当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。
经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。
文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。
如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。
人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。
对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。
对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。
我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。
并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。
确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。
颈椎侧块钉、椎弓根钉置入方法
节选自本人授课课件，亲身体验，绝对好使
部分图片摘自雷伟教授的《脊柱内固定系统应用指南》
寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。
C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。
C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素，以后再说。
侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。
进针点不是一个点，是一片区域。
颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。
由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。
01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。
胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。
内外侧选择关节突关节外缘。
文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。
即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。
但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。
胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。
文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。
T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。
T6，10 横突中上1/3再偏上些。
T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。
本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。
02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。
C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。
C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。
侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。
进针点不是一个点，是一片区域。
03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。
需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。
手感很重要。
椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。
还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。
可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。
颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。
自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。
今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。
在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
椎弓根螺钉相关技术CHENLONGFUONE FOR ALL, ALL FOR ONEWELCOME TO DXYWelcome to orthospine /CONTENTSPART 1 椎弓根钉手术操作方法PART 2 丁香园战友椎弓根钉操作技巧总结PART 3 新技术与新器械PART 1 椎弓根钉手术操作方法STEP 1 PREOPERATIVEPLANNING术前通过X线片，CT-scan ，MRI 来确定进针点,进针角度，螺钉的直径和长度，测量椎弓根峡部皮质宽度和骨内皮质宽度。
螺钉的直径以充满骨内皮质孔为宜；螺栓的长度则以进入椎体50%—80%为宜。
STEP 2 IDENTIFICATION OF THEPEDICLES椎弓根位于以下三个独特的生理结构的交汇处A 横突中部B 上小关节面C 上、下关节突间部分也可以通过横突中线与上关节突外缘的切线的交点，直接确定椎弓根的进针点，使用磨钻和咬骨钳清除关节面和横突上坚硬的皮质骨，暴露椎弓根的松质骨部分。
由于骶骨只有骶翼而没有横突，故骶骨椎弓根的进针点是明显不一样的，S1椎弓根的尺寸和轮廓的特异性使得医生可以有更大自由度地将螺钉植入骶骨。
进钉点位于上关节突的下缘并稍向外。
STEP 3 PREPARA TION OF THE PEDICLE CANAL使用磨钻或开路器穿椎弓根皮质骨，这时该区域内骨中间的骨松质很容易确认。
预备螺钉孔道注意以下三点：A 工具不能穿透椎弓根外壁，否则会损伤邻近的N、A、V。
B 进钉的角度应随着椎弓根解剖角度的变化而变化，螺栓的植入以远离非融合关节面为好。
C 除非在需要提供特别强大的附着力的情况下应达对面皮质，否则应尽量避免损伤椎体前面的皮质骨。
钝头探针通过椎弓根进入椎体，在穿入过程中，应有明显的探针穿过松质骨的手感，如果感觉受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否合适；如果在穿入过程中连续手感受阻或骨密度发生变化，则应该使用X光来确定探针是否在椎弓根内。
Chaise:我来说说腰椎椎弓根螺钉一.进钉点的定位：1.交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点；2.人字嵴顶点法。
二.进钉角度：在L1-L3椎弓根螺钉应与矢状面呈5-10度的内侧夹角，在L4-L5椎弓根钉应与矢状面呈10-15度的内侧夹角。
在L1-L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面呈10度夹角。
本人的经验：术前X线估计椎弓根倾斜角度，术中先插入定位针，透视下调整角度。
三.进钉深度和直径：一般情况为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。
直径一般为6mm。
骶椎椎弓根钉一进钉点的定位：上关节外缘切线和上关节下缘水平线的交点。
二进钉角度：内倾25°，俯卧位时向头侧偏向25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。
三进钉深度和直径：深度30-35mm，直径6.5-7.0mm。
Dming:个人认为，各种进钉点都可以，将各种进钉点画在一起能出现一个进钉区域。
我们可以称之为进钉区。
只要在此区域进钉在不在椎弓根里只剩一个角度的问题了。
所以说进钉点有时并不是很重要了。
具有一般的知识，在一般的病号上面进钉点不是主要问题。
个人习惯问题。
在此区域确定了自己习惯的进钉点后，置入定位针，透视，确定方向，OK了。
进钉区域自己画画就行了。
stillshine2000:一.进钉点的定位1.腰椎椎弓根定点标志：用固定椎得上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。
2.胸椎椎弓根定点标志：位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm。
二.进钉角度1.椎弓根钉与矢状面的夹角：一般是T10~L1为5度，L2~L4为5度到10度，L4~L5~S1 为10度到15度。
2.腰椎椎弓根钉与水平面的夹角：基本为水平位L5稍向下与水平面成5到10度角skylin2046:在腰椎，椎弓根螺钉的入钉点定位在椎板峡部，横突的中线和上关节突的交界处。
C1:C2侧块中垂线，后弓上缘下3mm（或偏外2-3mm），一般探及C1侧块内缘外3-4mm 的后弓中下份为进钉点，头倾20度，内倾15度。
（或云：以环椎后弓在椎动脉沟下变狭窄处为进钉点，暴露出环椎椎弓狭部的上面和内侧缘，直视椎弓根下，推测出进钉点）C2：（1）：关节突中垂线，上下关节突中点，头倾25度，内倾15到25度。
（2）：棘突外26mm，下关节突上9mm，上倾20度，内倾30度。
C3-6：侧块外上象限中点，平行上下终板，内倾40到45度。
C7:侧块中垂线与中上四分之一交点，内倾30到40度，与上下终板垂直。
胸椎T1-T3：横突中点与椎板连接处T4:横突中上三分之一交界处与椎板连接处T5:横突上三分之一与椎板连接处T6:横突上缘上三分之一连接处与横突-椎板-关节面连接处T7-T9：横突上缘与关节面中点T10：横突上缘上三分之一连接处与横突-椎板-关节面连接处T11:横突中上三分之一与上关节突外缘内侧交点T12:横突中点与上关节突外缘交点角度：T1,2内倾30到40度，T3到T11内倾20到25度，T12内倾10度，均与上下终板垂直。
腰椎（1）：人字嵴顶点：峡部嵴与乳突副突嵴交点。
腰1到3内倾5到10度，腰4到5内倾10到20度，均与上下终板垂直，由于腰5倾斜，多尾倾10度。
（2）：横突中点与上关节突外缘交点骶椎S1：上关节突外缘下缘交点，内倾25度，上倾25到30度。
侧块螺钉C1：C2侧块中垂线上，C1椎板下方，C1,2关节突关节上方，头倾10到20度，内倾10度。
C3-C7：Magerl法：侧块中点内侧2mm，外倾20到25度，头倾10到30度，头倾角度可根据术中与关节间隙平行方向确定。
Rol-Camile技术：矢状面与骨皮质垂直，水平面外倾0到10度，螺钉较短，把持力低。
不推荐首选，可为Magerl技术失败的补救措施。
骨科精读颈椎椎弓根螺钉的徒手置入技巧，建议收藏！颈椎椎弓根螺钉(cervical pedicle screw, CPS)的准确置钉在技术上是有难度的，因为不同患者、不同颈椎节段之间的椎弓根的大小、尺寸和角度差异很大，且缺乏解剖标志。
既往颈椎椎弓根钉的安放是根据椎板及侧块表面定位决定的，由于增生、解剖变异等导致这种方法不够稳定，且需要配合较多次透视完成传统方法介绍的颈椎椎弓根螺钉进钉方法：1）颈椎进钉点C3~C6：侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点；C7：侧块垂直中线与中上1/4水平交点偏上方。
2）颈椎进钉角度C3~C6：内倾40~45°，水平面与上下终板平行；C7：内倾30~40°，水平面与上下终板平行。
目前，一些大型医院已开展导航技术以提高置钉准确性及降低难度，但导航设备价格昂贵并非每家医院都能配备。
且导航注册过程需额外的步骤及时间，另外结果可能存在偏差，这种偏差对颈椎椎弓根钉来说可能会带来严重后果。
近期，韩国神经外科学者发表在Global Spine Journal的文章，回顾性研究分析了神经外科新手使用关节旁椎板开窗探查椎弓根术放置CPS的经验[1]。
技术方法（1）术前CT规划置钉路线。
（2）俯卧位，常规后路显露，骨膜下剥离软组织至侧块关节外缘。
于侧块关节内缘与椎板交接开窗，探查椎弓根内壁。
（以C5右侧CPS 螺钉置入为例，右侧为头端）（3）经开窗根据神经钩探查的椎弓根内壁位置，在直视下置入CPS。
（4）术中全程无透视完成置钉，术后复查CT观察CPS螺钉位置。
本例与术前规划一致，白色三角形箭头所示两侧探查椎弓根于椎板开窗位置。
研究结果及结论经术后CT证实，根据关节旁椎板开窗椎弓根探查徒手置钉方法，术中CPS置钉准确率约92.3%，没有与 CPS置钉相关的神经血管损伤并发症。
参考文献[1] Park JH, Lee JY, Lee BH, Jeon HJ, Park SW. Free-Hand Cervical Pedicle Screw Placement by Using Para-articular Minilaminotomy: Its Feasibility and Novice Neurosurgeons' Experience. Global Spine J. 2021 Jun;11(5):662-668. doi: 10.1177/2192568220919089. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32875896; PMCID: PMC8165935.。
脊柱内固定-下颈椎椎弓根螺钉置钉术颈椎椎弓根螺钉置钉术是由Abumi和Jeanneret等人1994年提出，近年来引起临床越来越多的关注。
（一）下颈椎椎弓根及其相邻结构的解剖特点下颈椎包括C3~C7，其间以椎间盘、钩椎关节、关节突关节、周围韧带及其他后柱结构相连接。
椎弓根周围结构复杂多变，且伴有重要的血管、神经走行，常被医生视作手术的高危区域。
颈椎椎弓根前部与椎体相连，后部与侧块相连，腹前外侧为横突孔，形成一个两头粗、中间细的'腰鼓样'类圆柱体样结构。
椎弓根内邻颈脊髓，外邻椎动静脉，上下方有神经根走行，椎弓根的上缘离上位神经根更近，神经根多位于神经根孔的中、上1/3处，因此应注意在置钉过程中突破椎弓根内侧壁、外侧壁、下壁时分别易伤及颈脊髓、椎动脉及神经根。
（二）下颈椎椎弓根螺钉的置钉技术下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法主要有徒手置钉法、计算机辅助及导航置钉法。
导航下置钉的准确率早期仅约80%，这是由于手术中颈椎是悬空的，一次导航置钉过程对颈椎的扰动会影响下一个颈椎置钉的准确率，要想避免这种干扰，就要反复导航，这样手术时间会明显延长，加之导航设备较为昂贵，需配套无遮挡的手术床，基层医院很难普及，因此重点对徒手置钉法进行总结。
1、徒手方法中具有代表性的是由Abumi于1994年首次提出的方法，进钉点为上位椎体下关节突下缘略下方、侧块外缘内侧5 mm 处（侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线交点）；以螺钉轴线与椎体矢状面成25°~45°的方向进钉；在C5~C7螺钉与上终板平行，在C4略向头侧倾斜，C3较C4倾斜角更大；进钉深度在C3、C4为20 mm，在C5~C7分别为22 mm、24 mm、28 mm。
Abumi下颈椎椎弓根螺钉置钉方法示意图，进钉点为椎体的上关节突下缘水平线与侧块背面中垂线偏外的交点，以螺钉轴线与椎体矢状面成30°~40°方向进钉，用磨钻在进钉点破除骨皮质，于直视下探查椎弓根四壁，并辅助螺钉准确置入。
