零售药店购买退热、止咳药品信息登记表

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接触过来自武汉的发热患者武汉旅行或居住不清楚发热咳嗽胸闷其他症状

:联系电

话:零售药店购买退热、止咳药品信息登记表

患者症状(对应打√)患者发病2周内武汉接触史(对应打√)序号患者姓名性别联系方式(手机号)患者身份证号患者目前居住地址填报单位: 填表时间:填

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