颅底结构的影像解剖及病变分析-+肖慧

侧颅底影像解剖2

导读：在临床工作中经常需要如ＣＴ等的辅助检查手段，所以必须在了解侧颅底诸解剖标志的基础上，准确判读影像学中的侧颅底解剖标志，才能对病历进行更明确诊断和治疗。

侧颅底外科是耳鼻、咽喉、头颈外科、神经外科和颌面外科之间的一门新兴学科，最近十年以来，随着显微外科技术和影像技术的发展，侧颅底发展很快。作为一门新兴学科，很多医生对侧颅底手术的相关问题还很不了解，解剖是手术的基础，侧颅底区域解剖结构复杂，位置深在，有许多重要的血管和神经。

一．颞下窝的解剖要点

位置：颞下窝是指颅中窝与颞骨岩部平面以下上颌骨体与颧骨后方的区域；位于碟骨大翼和颞骨之下，上颌骨和颧骨的后方。

境界：内界是翼外板、外壁是颧弓和下颌支，内上为眶下裂，后界是颈椎筋膜。

交通：颞下窝顶部经卵圆孔和棘孔与颅中窝相通，前内侧有翼腭窝，经眶下裂与眼眶相同，后部有颈内动脉管和静脉孔等重要的血管和神经。颞下窝内含翼内肌和翼外肌、下颌神经颌内动脉以及咽喉间隙等。 意义：颞下窝是耳鼻、咽喉、头颈外科、神经外科和颌面外科共同相关的区域。是处理颈内静脉连接、斜坡区等部位病变的重要进路之一。侧颅底手术注入经常涉及的部位，是处理颈内静脉孔、岩尖和斜旁等部位病变的重要进路之一。

下颌骨的喙突和颧骨已被切除。从图中可以看到，颞下窝主要被翼内肌和翼外肌所占据，翼外肌位于翼内肌的外上方，翼内肌位于翼外肌的内下方；翼外肌起至蝶骨大翼下面和翼外板的外侧面，肌纤维向外、向后走行止于下颌颈和下颌关节小头。翼内肌起至翼外板的内侧面和上颌结节，肌纤维斜上后外下方至于下颌骨深支的内侧和下面部分。 在翼外肌的表面有翼静脉丛，简称翼丛；翼丛是有很小的静脉形成的网状组织。翼丛经卵圆孔与海绵窦相通，经眶下裂与眼下静脉相通，由于这种交通颞下窝的感染可以扩散至海绵窦。舌神经和下牙槽神经由下颌神经发出，在翼外肌深面下行，从翼外肌下缘和翼内肌上缘之间的间隙穿出，在翼内肌表面继续下行，颈外动脉沿下颌支后缘上行，约在下颌颈平面分出颌内动脉进入颞下窝。

[颅底病变]“Tolosa-Hu...

Tolosa-Hunt综合征

【病例】

男，57岁，左侧额部头痛并左眼外展受限。

图1

【影像所见】

图1A、B 分别为横断面T1WI和T2WI，显示左侧海绵窦等T1等T2信号影，前部较著，左侧眶上裂亦受累。

图1C、D 分别为横断面和冠状面增强后T1WI，显示左侧海绵窦软组织影强化。

【临床诊断】

Tolosa-Hunt 综合征。

【临床与病理特点】

1.Tolosa-Hunt综合征（Tolosa-Hunt syndrome）是一种原因不明的海绵窦非特异性炎症；目前确切病因不明，可能是一种变态反应性疾病；好发年龄为35～75岁，以50岁左右多见，男性稍多；单侧多见，左右无显著差异。

2.临床为急性或亚急性发作的一侧眶后疼痛，多数患者在眼痛发生一段时间后出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等脑神经麻痹症状，即患侧上睑下垂、眼球运动障碍、斜视、复视、瞳孔扩大、瞳孔对光反射消失等。激素治疗后症状减轻或消失较快，但易复发。

3.病理表现为病变呈灰色，血供较少，镜下见大量淋巴细胞、浆细胞及胶原纤维。

【影像检查方法选择】

薄层平扫T1WI和采用脂肪抑制技术的增强后T1WI显示本病较好，冠状面最佳。

【诊断要点】

1.海绵窦不规则软组织影，当病变较小时，常表现为病变侧海绵窦较对侧正常海绵窦略增宽。

2.CT对于明显的海绵窦不规则软组织影可显示，但Tolosa-Hunt综合征的海绵窦软组织影一般较小，本病的检查和诊断基本上不采用CT。

3.MRI表现:T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈低信号或等信号；增强后病变显著强化，由于海绵窦含有高信号的脂肪，采用脂肪抑制技术有助于显示本病。

【鉴别诊断】

本病需与海绵窦神经鞘瘤、鼻咽癌侵犯海绵窦等鉴别。

1.海绵窦神经鞘瘤 病变内部信号不均匀，尤其是在T2WI上可见片状高信号影。

2.鼻咽癌侵犯海绵窦 ①观察图像内鼻咽部有无肿块是关键；②颅底骨质破坏。

颅底影像检查法技术指南

【导读】颅底解剖结构精细、复杂，颅底病变的部位和范围，单凭临床表现难以准确判断，包括X线检查、电子计算机体层摄影、磁共振成像、数字减影血管造影等影像检查法在颅底病变的诊断中具有独特的作用。

一、常规X线检查

头颅各种平片可显示颅骨的轮廓和骨破坏、缺损程度，为颅底某些疾病的诊断提供参考。常用体位包括正位、侧位和颅底位，也可以根据病度部位选择其他投照位置，如汤氏位、视神经孔位、斯氏位等。头颅摄片必须两侧对比良好，曝光适度。

正位：显示头颅大小和形状，额部、额窦、蝶骨翼、眼眶、鼻腔、筛窦、岩骨及内耳道等。

侧位：显示颅骨厚度、密度、颅缝、钙化斑和蝶鞍等。

颅底位：显示下颌骨、岩骨、蝶骨、斜坡、颈静脉孔、圆孔、棘孔和枕骨大孔等。

二、电子计算机体层摄影

电子计算机体层摄影(ComPUtedtomography,CT)扫描分为普通扫描、增强扫描、脑池和脑室造影检查等。

颅底病变的CT扫描多用轴位和冠状位。轴位检查时，患者仰卧，以听眦线或眶耳线为基线，为使每层图像两侧对称，听眦线应在同一平面。扫描时向头侧作平行连续扫描，层厚多为2~5mm,范围包括前、中、后颅凹(图7-4-1)。冠状位扫描时，患者平卧或仰卧，头后伸呈颈顶位或顶须位，层面与听眦线垂直，多用l~1.5πιm薄层扫描，对于显示前颅底、鞍区与中颅凹的病变有独到好处，有助于了解病变与骨质的关系和向上扩张的情况。在耳鼻咽喉-头颈外科领域，原发病灶多在眼、耳、鼻、咽等器官，为了了解原发病灶向颅底侵犯的情况，常用冠状位扫描，可以清楚显示筛板、嗅沟，蝶鞍、海绵窦、视交叉等。

当病变组织与正常组织间X线的吸收没有或仅有少许差别时，可用注射造影剂的方法，作造影增强扫描。对脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等的诊断常作增强扫描。目前临床上使用的动态螺旋CT,可快速连续扫描成像，多平面成像和三维重建，配合血管造影技术，能更直观、立体、清晰地反映颅底解剖结构，在颅底疾病的诊疗上显示了良好的应用前景。

第二章 颅脑的CT解剖

第一节 颅骨的CT解剖 ........................................................................... 1

第二节 硬脑膜的CT表现 ....................................................................... 4

第三节 脑池的CT解剖 ........................................................................... 5

第四节 脑室的CT解剖 .......................................................................... 6

第五节 脑实质的CT解剖 ....................................................................... 7

第六节 脑血管的CT解剖 ..................................................................... 11

第七节 蝶鞍和垂体的CT解剖 ............................................................. 12

第八节 颅脑正常差异和钙斑 ............................................................... 13

第九节 颅脑伪影 ................................................................................... 15

第一节 颅骨的CT解剖