脑出血钻孔抽吸引流术ppt课件

了解一下脑的三层被膜结构关系
分类
• 根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜 下血肿；
• 根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜 下血肿。
分类
• 复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出 血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿 相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。
硬膜下积液CT成像
诊断与鉴别诊断
• 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点
临床特点 着力点
脑挫裂伤 颅骨骨折 血肿与骨折的关系 原发性意识障碍 中间清醒 蛛网膜下腔出血
急性硬膜下血肿
在着力对侧多，同 侧少 重，在对冲部位多 约半数 约半数在同侧 多较重 较少 范围较广
急性硬膜外血肿 在着力同侧
手术步骤及护理操作配合：
二、切开皮肤、腱膜、骨膜，钻颅孔，切开硬膜
递20号刀切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜及骨膜，电凝止血，递乳突牵开器 牵开，用颅骨钻钻孔。递硬膜颞及硬膜剪，切开硬膜
三、清除血肿
递12号脑室引流管以不同方向插入血肿腔，递助洗器或注射器吸取生理盐水 反复冲洗至流出液体变清亮为止
四、留置引流管，缝合切口
术后病情观察：
• 意识、瞳孔、生命体征变化。 • 头痛部位、程度、性质，呕吐的次数、性质及呕吐量。 • 术后伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液多，应及时报告医
临床表现
慢性硬膜下血肿： 主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多
数病人有头痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。
治疗原则
• 手术治疗 1、颞肌下减压或去骨瓣减压 2、钻孔冲洗引流术 3、骨窗或骨瓣开颅术
• 非手术治疗
个案分析
患者刘家礼,男77岁,反复头痛头昏伴双下肢乏力一周余,于2019年5月 29日18点轮椅推入院,T36.6℃、P78次/分、R20次/分、BP127/72mmhg,神 志清楚,精神偏差.GCS评分：15分。头部正常,无畸形,双侧瞳孔等大等圆 ,对光发射灵敏,耳鼻口腔无流血溢液.无脑膜刺激征.四肢感觉、活动无 明显异常。双上肢肌力肌张力正常,双下肢肌力约IV级,肌张力正常.生理 性反射存在,病理性发射未引出. 主要化验：血常规、肝功能、凝血四项、肾功能大致正常范围。 特殊检查：头颅CT提示：1、左侧额颞顶慢性硬膜下血肿；2、右侧额顶 部硬膜下积液；3、双基底节区腔隙性脑梗塞。 术前诊断：1、左侧额颞顶慢性硬膜下血肿；2、右侧额顶部硬膜下积液

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病因
病因常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括 脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血 栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、 瘤卒中等。
此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血 栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。
用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血 压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。
2020/3/26
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临床表现
高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床 症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重 症者迅速转入意识模糊或昏迷。
临床表现高血压性脑出血常发生于5070岁男性略多冬春季易发通常在活动和情绪激动时发病出血前多无预兆半数患者出现头痛并很剧烈常见呕吐出血后血压明显升高临床症状常在数分钟至数小时达到高峰临床症状体征因出血部位及出血量不同而异基底核丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状
脑出血术后引流管的护理
李然 2017.06.26
1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。

脑室引流术
应用解剖：
脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位， 经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥 脑延髓之间的第四脑室（图1）。脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。
侧脑室在两侧大脑半球内，成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分： 前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内 壁为透明隔。内下部有室间孔，经此与第三脑室相通。 体部：为水平位裂隙，在顶叶内。上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向 外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。
体部和后角、下角相移行处为三角部。体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三 脑室脉络组织在室间孔处相续。脉络丛球在侧脑室三角部。
图1 脑室系统上面及侧位观 A－上面观；B－侧面观
适应证：
（1）因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时， 先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。 （2）脑室内有出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系 统阻塞。 （3）开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的显露，常穿刺侧脑室，引流 脑脊液。术后尤其在颅后窝术后为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。 （4）向脑室内注入阳性对比剂或气体做脑室造影。 （5）引流炎性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗室管膜炎。 （6）向脑室内注入靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鉴别是交通性抑或梗阻性脑积水。
图6 套式颅锥 A－颅锥；
以尖刀在头消皮上毒刺一液小孔两。次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。
保持引流系统的密闭性，防止逆行感染。
(13、)脑术室前引相流关（不实畅验2时室），检先查用放。低0引.流5袋%是普否有鲁脑脊卡液流因出，做必要局时可麻在无。菌条全件下层向外切抽吸开； 头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离 （翼4点）体严表重投后颅影内：，高额压骨以，角视突乳力后低突3于. 0牵. 开器牵开。做颅骨钻孔。电灼硬脑膜后“十”字形切开。 前（角5）（引额流角炎（）性：脑3在脊）额液叶，以内或，向脑其脑上室室壁内及注穿前入壁抗刺为生胼素针胝治体疗或前室部管带，膜外炎芯壁。为引尾状流核头管，内经壁为电透明凝隔。过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。针 (引6)流及管时固拔定头管于：头或持皮续上引引，流接流一脑般室管不引超流穿过瓶1周。过，开脑颅术室后脑壁室引时流一可般3感～4天到拔管阻。力突然减小，拔出针芯可见脑脊液流出。如需 保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上 （2）脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形病人，脑室穿刺可引起出血。

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诊断与鉴别诊断
• 颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。 • CT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性
）。 • 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性硬膜下
血肿有时易与硬膜下积液混淆。
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硬膜下血肿MRI成像
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急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别
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硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别
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了解一下脑的三层被膜结构关系
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分类
•根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜 下血肿； •根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜 下血肿。
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分类
• 复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出 血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿 相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。
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麻醉方式： 全身麻醉气管内插管 手术体位： 仰卧位头转向健侧，患侧肩上垫枕。 手术切口： 在血肿最厚处，做长约4cm的纵向切口。
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手术步骤及护理操作配合：
一、手术野皮肤常规消毒、铺单
递干棉球塞住两侧外耳道后，递擦皮钳钳夹小纱块，蘸4%碘酒、已醇消毒手 术野皮肤，递对折中单一块铺与头、颈下方，递2把巾钳将中单固定于头架两侧 ；顺序递横折1/3朝自己、横折1/3朝助手、竖折1/3朝助手治疗巾3块，铺盖与切 口周围；递全打开的治疗巾1块，请巡回护士放托盘在托盘架上压住治疗巾，将 剩余的2/3布单外翻盖住托盘；递对折治疗巾一块，巾钳2把；敷盖头部、胸前托 盘及上身，贴45*45手术膜；托盘铺大单；递治疗巾1块，艾力斯钳2把固定于托 盘下方与切口之间布单上，形成器械袋。
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术后基础护理
做好口腔、皮肤、会阴护理。若有肢体偏瘫， 则需Q2H翻身，保持床单位整洁、平整、干燥、无碎 硝。

五、丘脑出血
立体定向穿刺引流。 患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室， 入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能
恢复良好。
五、丘脑出血
立体定向穿刺引流。 患者男性， 患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室， 入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能
二、幕上脑叶出血
颞瓣开颅血肿清除术
二、幕上脑叶出血
颞瓣开颅血肿清除术
幕上脑叶出血
注意：动脉瘤的可能 三乡送来的病人
三、脑室出血
原发性脑室内出血
继发性脑室内出血
继发性脑室内出血
三、脑室出血
三、脑室出血
57岁女性，高血压脑室出血，出血量少，保守治疗
三、脑室出血
患者，女性，35岁，清醒，单CT：示单纯脑室内出血肿量 较大但无脑积水，后行腰穿持续引流逐渐脑室内血肿逐渐 吸收。
• 针刺治疗运用辩证施治，取穴可取百会、太阳、风池等穴。
总结
1. 脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重 的并发症 ；
2. 高血压脑出血的诊治应该有全局观念，不只是脑出血的 问题 ；
3. 在治疗过程中应该考虑全身情况，制定综合治疗方案， 这样才能提高治疗高血压脑出血的成功率，降低其死亡 率和致残率；
高血压脑出血的相关问题
外科治疗
相对禁忌证：
外科治疗
影响手术效果的因素
手术要点
手术要点
寻找清除血肿的方法：根据影像学资料、解剖定位、 或立体定向（神经导航）确定出血区域。
显微镜下精细操作（冷光源） 严格血肿腔内操作 避免盲目吸引 避免过度牵拉（小骨窗、脑组织小切口） 避免盲目运用双极电凝。
单纯丘脑中脑出血

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二 . 脑室引流
（五） 注意事项 1．严格掌握好适应症 2．严格无菌操作技术 3．严密观察CSF颜色变化 4．注意有无引流管的阻塞 5．定期进行脑室引流液的细胞学检查
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脑室出血穿刺前
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脑室出血穿刺后
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二 . 脑室引流
无论原发性还是继发性脑室内积血，都 可造成急性梗阻性脑积水和急性颅内压 增高甚至发生危象，威胁病人生命。国 内外大量实践证实，对这类病人及时进 行脑室穿刺引流脑室内积血与血性CSF， 不失为解救此类病人的重要措施之一
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原发性脑室出血
理由是急性期血肿为凝块，不易抽吸， 亦不利于止血，况且脑出血后24小时内 血肿继续扩大已为CT或MR证实，发生率 不低，早期穿刺有加重出血之危险。
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一．钻颅血肿穿刺抽吸术
（三）抽吸时间： 近年来人们亦注意到血肿除占位作用，
还由于血肿成分对周围脑组织的损害， 造成脑水肿、变性、坏死等一系列继发 性损害，因此提出超早期（病后6-7小时 左右）抽吸。目前多主张在发病后6-24 小时施行。
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一．钻颅血肿穿刺抽吸术
（六）穿刺方法： 病人剃光头，取侧卧位，病灶侧朝上，
先刺破或切开皮肤，再用槽锥垂直钻透 骨板，颅骨穿透后可先用脑针按预算深 度试穿，拔出针芯观看有无血溢出，或 用针抽吸，见有暗红粘稠液体流出即穿 刺成功。
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一．钻颅血肿穿刺抽吸术
（七）注意事项：
穿刺引流