呼吸机相关性肺损伤(ppt)

呼吸机相关性肺炎
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。

吸机具有不可替代的作用。
呼吸机能够维持患者呼吸道通畅 ，改善通气功能，防止缺氧和二
氧化碳潴留。
呼吸机护理的基本概念
呼吸机护理是指对使用呼吸机的患者进行全面评估、监测、护理和治疗的过程。
呼吸机护理主要包括对患者的病情观察、管道护理、呼吸道护理、营养支持等方面 。
呼吸机护理的目标是确保患者使用呼吸机的安全和舒适，预防并发症的发生，促进 患者的康复。
呼吸机依赖
部分患者对呼吸机产生依赖，难以脱机，护理人员应积极鼓励患者进行自主呼吸，逐渐减 少呼吸机的使用时间，同时加强患者的呼吸肌锻炼，提高患者的自主呼吸能力。
人工气道常见并发症及处理
01
气道阻塞
人工气道容易发生痰液堵塞、气道狭窄等问题，护理人员应定期清理气
道，保持气道的通畅，同时注意观察患者的呼吸情况，及时发现并处理
机械通气呼吸机
分类：根据使用方式，可分为定压型、定容型和定时型。
特点：通过机械装置来控制呼吸，可模拟自然呼吸，为患者提供持续气流，减轻呼吸肌疲劳 。
人工气道的种类及特点
人工气道
分类：根据建立方式，可分为经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开 。
特点：在患者无法自主呼吸或呼吸困难时，通过人工气道进行机械通气 ，维持患者生命活动。
设置参数
04 根据医嘱和患者情况设置氧气
呼吸机参数，如吸氧量、吸气 压力、呼气压力等。
启动氧气呼吸机
05 启动氧气呼吸机，观察患者呼
吸情况，观察氧气呼吸机运行 是否正常。
监测与记录
06 对患者进行心电监测，观察氧
气呼吸机参数和患者生命体征 变化，做好记录。
04
呼吸机常见并发症及 处理
机械通气呼吸机常见并发症及处理

可削弱肺廓清能力的因素
❖ 慢性肺疾病：COPD ❖ 昏迷 ❖ 强迫性仰卧位
外源性因素 ▪延长的机械通气时间 ▪增加细菌定植机会的因素 •先期的抗生素使用史 •入住ICU ▪增加消化道细菌移位的因素 •抗酸药物的使用 •留置胃管或肠内营养导管
机械通气时间对VAP发病率的影响
累积VAP发生率（%）
60 50 40 30 20 10 0
❖ 呼吸机相关性肺炎（ Ventilator associated pneumonia， VAP ）是指接受机械通气治疗的患者发生的一种医原性的 肺炎。患者在接受机械通气治疗时不存在肺炎也无潜伏性 肺炎，而在机械通气后发生的肺炎。
❖ 随着呼吸机在临床的广泛应用，VAP发生也越来越常见。
❖ VAP具有很高的发病率（43.1%）和死亡率（51.6%） 。
5
10
15
20
25
30
机械通气时间（天）
Garrard CS, A’Court CD. Chest 1995;108(suppl):17S–25S.
VAP的诊断
❖ VAP这一名词早在70年代中期就已出现，但一直没有确切 的定义。直到达1992年，Umberto等才给VAP下了这样一 个定义：VAP是指接受机械通气的急性呼吸衰竭患者发生 的一种医原性的、通常是细菌性的肺炎。
18.71
0.77
0.64～0.93
VAP发生的主要因素
❖ 取自下呼吸道的标本分析发现VAP的发生主要来源 于其他患者和医护人员以及来自于环境的病菌。
❖ 吸痰和气管插管是细菌进入下呼吸道的主要通路。 ❖ VAP的发生主要由于以下因素造成：
❖ 患者自身免疫功能的减退：这是VAP发生的最重要因素。 ❖ 呼吸系统防御机制的破坏：主要破坏了其生物学屏障，如气道的

下气道分泌物定量培养 结果有助于鉴别病原菌 是否为致病菌，经ETA 分离的细菌菌落计数 ≥105CFU／ml、经气管 镜PSB分离的细菌菌落 计数≥103CFU／ml，或 经BAL分离的细菌菌落 计数≥104 CFU／ml可考 虑为致病菌；
预
呼吸机清洁与消毒
防
呼吸回路的更换
器械相关
湿化器类型对 VAP发生的影响
三、血培养和胸腔积液的培养

血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断 的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入 较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分 来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。
四、感染和定植的鉴别分析

机械通气患者如果出现 感染的临床征象(如发热、 黄痰、外周血白细胞增 多或减少)及肺部渗出的 影像学表现，则需行微 生物学检查以明确病原 菌。
肺部感染评分(CPIS)
二、微生物学诊断


1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期 获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意 义。 获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵 人性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管 镜保护性毛刷(protected specimenbrush，PSB)和经 气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolar lavage， BAL)获取样本。
药物预防


1．雾化吸入抗菌药物：雾化吸入抗菌药物可使呼吸 道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上 可作为预防VAP的一项措施。 2 ．选择性消化道去污染(selective digestivetractdecontamination，SDD)／选择性口咽 部去污染(selectiveoropharyngeal decontamination， SOD)：SDD是通过清除患者消化道内可能引起继发 感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、甲氧西 林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重 呼吸道感染或血流感染的目的。