潍坊基本医疗保险康复中医适宜技术理疗项目管理办法

1 潍坊市基本医疗保险康复、中医适宜技术、理疗项目管理办法（试行）

为进一步规范我市基本医疗保险定点医疗机构合理、有序实施康复、中医适宜技术、理疗项目，切实保障参保人员的合法权益，根据山东省人力资源和社会保障厅等多部门联合转发的卫农卫发〔2010〕80号文件《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鲁卫农卫发〔2010〕13号）精神，结合我市实际，制定本管理办法。

第一条 为加强对基本医疗保险康复项目的管理，对有开展康复项目资质的医疗机构统一实行协议管理。 第二条 具备开展康复项目资质的医疗机构可向结算地社会保险经办机构提出康复项目统筹申请。申请材料应包括以下内容： （一）基本医疗保险定点康复医学治疗机构申请书； （二）医疗机构含康复治疗科目的执业许可证副本原件及复印件，开设的项目及配备的医疗康复器材等基本情况； （三）具备专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术的人员名单及相应资质的原件和复印件。 第三条 各县市区负责结算的社会保险经办机构收到申请材料后，对申请材料组织评议，按照康复技术人员资历、2

康复设备、区域分布合理、开展规范和便于管理等原则，与符合条件的医疗机构签订医疗康复服务协议。 第四条 康复医疗机构实行准入和退出机制。与结算地的社会保险经办机构签定医疗康复服务协议的，发生的康复项目费用按照规定纳入统筹；未签订医疗康复服务协议的医疗机构发生的康复项目费用，统筹基金不予支付。市社会保险经办机构每年对康复定点医疗机构进行专项考核，对管理不规范、治疗不合理、病人投诉多或发生套取社保基金等严重违规行为的，终止双方医疗康复服务协议。 第五条 康复医疗机构应定期对参保人员康复项目费用指标进行分析，自觉控制医疗费用，并针对存在问题制定有效整改措施，切实加强管理。 第六条 康复项目适应症原则上以器质性疾病的功能恢复为主，如肢体、语言、认知训练等，且发病在12个月以内，具体包括： （一）中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗塞和脑出血后偏瘫、脊髓损伤后的功能康复； （二）有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复； （三）大关节（主要指肩、髋、膝、肘等关节）功能障碍康复； 3

（四）参加居民基本医疗保险的 0-9周岁（含9周岁）儿童，经三级专业医疗机构诊断证明，患脑性瘫痪、精神发育迟滞、儿童孤独症、脑炎恢复期/后遗症、脑外伤恢复期/后遗症、脊髓灰质炎恢复期/后遗症、听力语言残疾、缺氧缺血性脑病恢复期/后遗症、发育落后（运动发育落后、精神运动发育落后、语言发育落后、认知发育落后、全面性发育落后、因遗传代谢疾病导致的发育指标延迟）、臂丛神经损伤、白内障、肢残（原发病包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、先天性马蹄内翻足、脊柱裂、脊髓损伤等）、低视力、因预防接种异常反应导致的残疾等14种疾病的。 第七条 康复项目纳入统筹管理的有关规定： （一）符合第六条规定需要康复治疗的参保人员， 应由康复定点机构的康复科进行，纳入统筹的项目参照国家基本医疗保障医疗康复项目目录，并实行定点医疗机构医保办审批制度，否则统筹基金不予支付。 （二）因脑梗塞、脑出血、颅脑损伤、脊髓损伤、大关节手术、小儿脑瘫等疾病急性住院，病情稳定以后需要康复治疗的，应及时转入康复定点医疗机构进行治疗。 （三）符合第六条第1-3款规定的康复治疗参保人员，统筹基金支付一个康复治疗过程不超过90天。在一次康复治疗过程中或一个疗程后需延长治疗的应符合：1、有新病灶出现，且引起功能障碍加重或有新的功能障碍出现；2、4

一个90天治疗后功能障碍恢复不佳，经评定仍有康复治疗价值者。符合以上条件的，由本人或家属提出申请，科室负责人签字，医疗机构同意后报结算的社会保险经办机构审批备案，可延长康复治疗期限，最长不超过90天。 符合第六条第4款规定的需要康复治疗的参保儿童，一个医疗年度内，统筹基金支付不超过6个月。 第八条 设置中医科、针灸推拿科、理疗科的定点医疗机构，应具备有中医类别执业资格的执业医师、推拿师及取得相应资格的从业人员。对实施的项目应合理使用、规范收费，避免功效相近的项目联合使用；对于使用的项目做客观评定，对于预后差的不应盲目使用；可在门诊治疗的，不能放宽入院标准。 第九条 住院期间康复项目、中医适宜技术与理疗项目的实际发生费用实行按天限额包干管理。 第十条 康复项目、中医适宜技术、理疗项目医疗费限额包干标准： （一）参保人员住院期间以康复、中医适宜技术、理疗项目治疗为主的，限额包干标准（限额内康复项目、中医适宜技术项目费用可以根据患者病情自行调剂）： 1、急性期（一个疾病过程的第1个月） 三级医院：康复项目100元/天，中医适宜技术项目150元/天，理疗项目40元/天； 5

二级医院：康复项目90元/天，中医适宜技术项目135元/天，理疗项目36元/天； 一级医院：康复项目80元/天，中医适宜技术项目120元/天，理疗项目32元/天。 2、稳定期（一个疾病过程的第2-3个月）： 三级医院：康复项目120元/天，中医适宜技术项目180元/天，理疗项目60元/天； 二级医院：康复项目108元/天，中医适宜技术项目162元/天，理疗项目54元/天； 一级医院：康复项目96元/天，中医适宜技术项目144/天，理疗项目48元/天。 3、恢复期（一个疾病过程的第4-6个月） 三级医院：康复项目50元/天，中医适宜技术项目80元/天，理疗项目40元/天； 二级医院：康复项目45/天，中医适宜技术项目72元/天，理疗项目36元/天； 一级医院：康复项目调为40/天，中医适宜技术项目64元/天，理疗项目32元/天。 （二）参保人员住院期间以康复、中医适宜技术、理疗项目作为辅助治疗的，康复、中医适宜技术、理疗项目合计医疗费限额包干标准：三级医院150元/天，二级医院135元/天，一级医院120元/天。 6

（三）参保人员在康复科、针灸推拿科、中医科以及相关科室以康复、中医适宜技术或理疗项目为主要治疗方式时，药品费用占总费用的比例不高于20%。 （四）门诊特殊慢性病脑出血、脑梗塞恢复期（限一年）的参保人员在门诊行康复、中医适宜技术、理疗项目时，包干限额标准不高于：三级医院150元/天，二级医院135元/天，一级医院120元/天。 （五）符合第六条第4款规定的参保儿童，康复项目、中医适宜技术、理疗项目医疗费限额包干标准为：三级医疗机构每人每天不超过180元；二级及以下医疗机构每人每天不超过120元。 第十一条 康复定点医疗机构在收治需进行康复治疗的参保人员时，应先核实该人员前期的治疗情况，不得将已经由统筹基金支付过一个康复治疗周期费用的，再次纳入统筹报销（符合第七条第三款的除外）。因康复定点医疗机构不认真核实参保人员既往统筹基金支付情况，或者参保人员和家属不如实提供既往统筹基金支付情况，重复享受统筹基金支付待遇的，视为骗取社会保险基金，社会保险经办机构按照有关规定追究责任。 第十二条 康复定点医疗机构应对医务人员和参保人员加强医疗保险政策的宣传，严格掌握适应症和临床诊疗规范。一个疾病过程中统筹基金支付康复治疗费用的天数是统7

筹基金支付的最长期限，对达到出院标准的参保人员，应及时办理出院手续。 第十三条 实行康复病人康复评定制度。康复治疗应分期进行康复治疗效果评定。康复治疗二十天至一个月，康复评定治疗效果不佳的，须及时调整治疗方案；康复治疗至两个月，康复评定治疗效果仍不佳，康复治疗价值不明显的，应终止康复治疗。康复定点医疗机构应将参保人员进行康复治疗的计划及具体情况如实记录在病历中。 第十四条 符合康复治疗适应症的参保人员，原则上应在一个定点医疗机构完成一个周期的康复治疗，确因特殊情况需要转院治疗的，应严格按市内转院的程序办理转院手续，转院审批单中应注明该参保人员在本院康复治疗的时间和康复治疗的主要内容，病人在转入医院进行康复治疗的时间和转出医院的时间累加计算。 第十五条 行康复治疗的参保人员在康复治疗期间患其它疾病，需转院或转科继续住院治疗的，应及时办理相关手续，杜绝出院后重新办理入院行为发生。 第十六条 康复治疗、中医适宜技术、理疗项目发生费用纳入全年总额管理。 第十七条 本办法自2016年4月 1日起实施。 8

附件一：国家基本医疗保障医疗康复项目 附表二：康复、中医适宜技术、理疗项目表

2015年12月19日 9 附件一： 国家基本医疗保障医疗康复项目 序 号 编 码 项目名称 限定支付范围

1 340200020 运动疗法 限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的病人。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。

2 340200040 偏瘫肢体 综合训练 一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。

3 340200041 脑瘫肢体综合训练 限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用只支付其中一项。

4 340200042 截瘫肢体 综合训练 一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。

5 340200031 作业疗法 限于器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。

6 340200038 认知知觉功能障碍训练 限于器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。