医院感染监测信息上报记录

. . 医院感染监测信息上报记录

1. 医院感染病例监测（表一） 2. .环境卫生学监测 3. 手术切口监测 4. 呼吸机相关性肺炎的监测 5. 泌尿置管的监测 6. 血管相关性血流感染监测 7. 新生儿的监测 8. ICU患者的监测 9. 多重耐药菌的监测 10. 抗菌药物的合理应用 .

. 表一 医院感染管理个案登记表 ： 科室： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断：[ ] 出院诊断： 愈合： 治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ] 医院感染： 有[ ] 无[ ] 感染日期： 年 月 日 医院感染部位： 上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] . . 医院感染病原学检查： 做[ ] 未做[ ] 送检日期： 年 月 日

标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 医院感染危险因素： 泌尿道插管 是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 动静脉插管 是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 使用呼吸机 是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 气管切开 是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 血液透析 是[ ] 否[ ] 免疫抑制剂 是[ ] 否[ ] 肾上腺糖皮质激素 是[ ] 否[ ] 放射治疗 是[ ] 否[ ] 化学药物治疗 是[ ] 否[ ] 手术 手术切口 Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级 甲[ ] 乙[ ] 丙[ ] 手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ] 手术部位 浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用 是[ ] 否[ ] 目的 治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ] 联用 一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ] 治疗使用抗菌药物病原学检查： 做[ ] 未做[ ] 送检日期： 年 月 日 抗菌药物名称 使用起止时间 单次使用剂量 给药途径 . . 主管医师签名： 出院日期： 年 月 日 .

. 表二 手术部位感染监测登记表 一、基本情况： 科室： 姓 名： 性别： 男 女 年龄： 岁 月 天： 住院号： 床号 ： 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 入院诊断： 二、手术情况： 诊断： 手术类别： 手术名称： 手术日期 年 月 日 手术类型： [择期 急诊] 麻醉类型：全麻 硬膜 腰麻 局麻 手术者： 手术时间：开始 时 分 结束 时 分 切口分类 ：[ 1 2 3 4 ] ASA评分：（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ） 危险因素：（ 0 1 2 3 ） 植入物：是 否 腔镜手术：是 否 术中出血量： ml 术中输血：无 有( ml) . . 三、抗菌药物使用情况：

术前、术中用药 药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 预防用药 治疗用药 地点 执行人

术后用药 四 四、医院感染情况： 手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/腔隙 感染日期： 年 月 日 药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间

五、细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期： 年 月 日 涂片结果： 培养结果及药敏： 病原菌1： 敏感S 耐药R 病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3： 敏感S 耐药R . . 调查者 登记日期 年 月 日

表三 留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表 科室： 床位： 住院号： ： 性别： 男 女 年龄： 岁 入院日期： 年 月 日 出院日期：年 月 日 入院诊断： 1. 2. 3. 院感染：是 否 感染日期： 年 月 日 危 险 因 素 基础疾病： 1.昏迷 是 否 2.糖尿病 是 否 3、 躁动 是 否 接受手术： 是 否 使用皮质激素： 是 否 有皮肤破损： 是 否 动静脉插管： 是 否 膀胱冲洗 ： 是 否 膀胱冲洗次数： 次/日 膀胱冲洗选用品种： 生理盐水 抗菌药物 其他 尿道口清洁： 是 否 导尿管更换次数： 导尿管堵塞：从未发生 曾发生 次 抗生素使用名称： 抗生素使用天数：一联 天 二联 天 三联 天 四联以上 天 距留置尿管前最近一次尿Rt时间： 结果： 病原学检查： 是 否 病原菌： 送检时间： . . 填表人： 填表时间： 年 月 日 .

. 表四 ICU中心静脉置管监测调查表 床号 住院号 性别 男 女 年龄 岁 诊断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 转入ICU的日期 转出ICU的日期 转至科室 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）

导管类型 导管腔数 部位 插管日期 拔管日期 插管操作者 置管地点 ①抗感染 ②非抗感染 ③PICC ④其他 ①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他 ①颈静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 ④肘上静脉 ⑤肘下静脉 ①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④科医师 ⑤急诊医师 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他

转出ICU后48h是否带管：（是 否） 导管相关性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布） 是否通过中心静脉进行胃肠外营养：（是 否） 中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白 g 外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无） 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、 免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它 其他侵袭性操作： . . 泌尿道插管、人工呼吸机、镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、 异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它 病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学； 标本类型： 外周血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无

中心静脉血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 导管尖端 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 药敏试验结果： 病原体

名 称

调查日期 年 月 日 调查者： 表五 血透室中心静脉置管监测调查表 床号 住院号 性别 男 女 年龄 岁 诊断： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关）

导管类型 导管腔数 部位 插管日期 拔管日期 插管操作者 置管地点 ①抗感染 ②非抗感染 ③PICC ④其他 ①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他 ①颈静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 ④肘上静脉 ⑤肘下静脉 ①血透室 ②手术室 ③病房 .

. 导管相关性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心静脉置管固定的方法：（免缝针 有缝针） 封管液是否含有抗菌药物 （是 否） 穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴 不带棉纱透明敷贴 纱布） 中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白 g 外科手术（是 否） 其他部位感染（有 无） 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床 病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学； 标本类型： 外周血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 中心静脉血 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 导管尖端 送检日期： 年 月 日；病原学检验结果：阴、阳、无 药敏试验结果：

病原体 名 称

调查日期： 年 月 日 调查者： 表六 ICU患者日志 监测月份： 年 月 报告日期： 年 月 日 日期 新住进 患者数 住 在 患者数 留置导尿管 患者数 动静脉插 管患者数 使用呼吸 机患者数

1 2 3 4 5 6 7 . . 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计

注1、新住进患者数指当日新住进ICU的患者数；住在患者数指当日住在ICU•的患者数,

包括新住进和已住进ICU的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数,指当日使用的患者数。2、月合计为ICU患者日志各项的累计。

表七 新生儿病房日志