病历书写模板牙体-急性牙髓炎初诊

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载急性牙髓炎的病历病历书写地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容急性牙髓炎的病历病历书写：急性牙髓炎的病历病历书写：姓名：某某性别：年龄：职业：初诊时间(日期)主诉：左上后牙剧烈疼痛4天现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。

检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。

刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。

诊断：⊥6急性牙髓炎治疗计划：⊥6根管治疗处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放 2，2日复诊。

姓名李小性别男年龄 30 就诊日期：2006年 5 月31 日药物过敏史：无药物过敏史主诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。

现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。

自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。

即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。

无外伤手术史检查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。

颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。

全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。

牙体牙髓门诊病历1、齿禹病1・1浅舗门诊病历2012-01-25主诉：左上前牙查见白色斑块三天。

现病史：患者三天前刷牙时发现左上前牙有一黄色斑块，斑块不能被刷去，患者自述无其他异常，亦无高氟区生活史。

既往史：否认系统病史、传染病史、过敏史。

（若有，需用红笔标出）检查：21B见一黄色卵圆形斑块，斑块约1 x2mm大小，探诊有粗糙感；牙髓温度测试正常；叩痛（・）；余牙未见相似异常。

诊断：21B浅舗建议：使用含氟漱口水再矿化治疗，定期检查，如若病程继续进展，及时复诊进行相应治疗。

处理：含氟漱口水，每日刷牙后使用。

实习生：XXX1.2中舗门诊病历2012-01-25右上后牙疼痛1周。

现病史：患者右上后牙疼痛一周，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。

既往史：否认系统病史、传染病史、过敏史。

（若有，需用红笔标出）检查：16。

探及一嶠洞，洞底质软；牙髓温度测试正常；叩痛（・）；X线片显示16o中前。

诊断：16o中舗建议：去除踊坏组织，消垫底充填。

如若去嶠过程中意外露髓，则RCTo处理：去除踊坏组织，消毒，氢氧化钙垫底，酸蚀后充填复合树脂，调合。

实习生：XXX1・3深嶠门诊病历2012-01-25主诉：右下后牙疼痛两天。

现病史：患者右下后牙疼痛两天，疼痛呈间歇性，多在进食或饮水时发作，为一过性敏感。

否认系统病史、传染病史、过敏史。

（若有，需用红笔标出）检查：360探及一舗洞，洞底质软；牙髓温度测试正常，在探入舗洞内呈一过性敏感，尤以冷诊明显；叩痛（・）；X线片显示360深舗，距牙髓约1mm。

诊断：360深陋建议：去除齿禹坏组织，氢氧化钙间接盖髓治疗，两周复诊，若无异常，则行永久性充填治疗。

处理：去除踊坏组织，消毒，氢氧化钙间接盖随。

两周复诊。

实习生：XXX2、呀髓炎2012-01-25主诉：左下后牙疼痛一周。

现病史：患者左下后牙有舗数年，无不适感，一周前突感疼痛，疼痛剧烈，呈自发性，阵发性加剧，夜间疼痛重于白天。

牙体牙髓科常见病病例书写模板---沧州市人民医院口腔分院内部资料中龋主诉左上后牙牙洞2月现病史两个月前发现左上后牙牙洞遇酸甜食不适否认自发痛。

既往史无特殊检查⊥6合面中龋洞叩痛—、探痛—、松—、冷测同对照牙。

诊断⊥6中龋治疗计划⊥6充填。

处理①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备去净腐达牙本质浅层全酸蚀/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等瑞士Coltene树脂/或后牙树脂等充填调合、抛光。

深龋主诉右下后牙遇冷不适1周。

现病史1周前右下后牙出现遇冷敏感呈一过性否认自发痛、剧烈痛。

既往史无特殊检查46°窝沟深龋洞探腐质多质软敏感叩痛-不松牙龈无异常冷侧同对照牙。

诊断46°深龋治疗设计①46°充填处置①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备去腐净达牙本质深层近髓处DYCAL盖髓光固化玻璃离子垫底全酸蚀/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等瑞士Coltene树脂/或后牙树脂等充填调合、磨光。

慢性牙髓炎主诉左上后牙疼痛2周加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛近2天疼痛加重呈阵发性自发痛夜间痛明显。

既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。

检查⊥6°深龋洞探敏感腐质多叩痛、松—、牙龈未见明显异常冷测敏感。

X线示⊥6°深龋洞近髓。

诊断⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划⊥6RCT冠修复处理①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥6 2利多卡因局麻下去腐未净露髓出血暗红置慢性失活剂封氧化锌。

不适随诊约日复诊。

治疗设计124RCT 224桩冠修复处置①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT格式详见后面附录。

转修复约日治疗牙周科转诊牙周牙髓联合症银汞充填主诉牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。