门急诊电子病历模板

门急诊留观电子病历 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

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）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

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）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

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）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

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）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

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）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

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）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

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第一章 门急电子病历要求
1、门急诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成;包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目;在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息如婚姻状况、职业、工作单位等并留有历史记录;
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号;
F.转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别录入的记录;包括转出记录和转入记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等;
6、门急诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类医保、自费等、临床诊断,所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等;
急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方,需按照有关规定设标识区分;
7、门急诊辅助检查报告单是指患者门急诊期间所做各项化验、检查结果的记录;内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等;
G.阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结;阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等;
交接班记录、转科记录可代替阶段小结;
H.抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录;因抢救急危患者,未能及时录入病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等;

急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。

性别，女。

年龄，35岁。

就诊日期，2022年10月15日。

主诉，右腹痛伴呕吐。

现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。

疼痛部位位于右下腹，无放射痛。

疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。

无其他明显疾病史。

个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。

家族史：无特殊。

体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。

心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。

腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。

诊断：1. 急性阑尾炎。

2. 腹痛伴呕吐。

处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。

2. 静脉输液，补充水电解质。

3. 给予抗生素治疗。

4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。

医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。

将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。

其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。

在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。

按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。

其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。

从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。