电子病历书写模板

首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。

突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼 痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放 射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷 汗， 以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油 可 缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的 仅 有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老 年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘 两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。
天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。
天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓 解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰？无痰？哭闹、烦躁 、 饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病、自汗、 盗汗。
天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自 服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳 嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等 药， 咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很 少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时 缺乏锻炼。
皮肤瘙痒，某些部位出现红斑或者大片潮红，皮肤出现灼 热 甚至疼痛，局部明显肿胀，皮肤上长出小疙瘩，但又不像 粉 刺，出现一串串的小水泡，局部皮肤溃烂。
急性湿疹：初期为红斑，自觉灼热、瘙痒。继之在红斑上 出 现散在或密集的丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后，搔破而 形 成糜烂、渗液面。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥 、 结痂、鳞屑，而进入亚急性期。慢性湿疹：皮肤逐渐增 厚， 皮纹加深、浸润，色素沉着等。主要自觉症状是剧烈瘙痒 。

住院病历姓???名：李**???? ?????? ? 出生地：**县**镇**村性???别：男??? ???? 常住地址：?? **县**镇**村年? ??龄：64岁???????入院时间：2010年3月26日婚? ??况：已婚??? ???? 病史采集时间：2010年3月26日民??? 族：汉???????? ??????? 职?????? ?业：农民病史陈述者：本人???????可靠程度：可靠过敏史：无主?? 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。

现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。

近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。

? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。

既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。

三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。

患高血压病两年。

个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。

??婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无??过敏史：无。

体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。

浅表淋巴结：无肿大。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。

颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。

现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。

无咳嗽。

咯痰、咯血。

无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。

门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。

既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。

个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。

无吸烟史，无不良生活嗜好。

月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。

已婚未育。

家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。

体格检查T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。

口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，无桶状胸。

右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。

双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。