成人幽门螺杆菌感染的治疗指南

成人幽门螺杆菌感染的治疗指南 （2016-12-20 17:40:52） 转载▼

Fallo ne CA et al.Tor onto consen sus for the treatme nt of Helicobacter pylori

in fection in adults. Gastroe nterology 2016 Apr 18;S0016-5085（16）30108-1. 新的推荐强调四联治疗和需要了解当地耐药特点。 赞助机构：加拿大胃肠病学会和加拿大幽门螺杆菌研究组 目标读者：胃肠病专家，一般医生 背景：治疗幽门螺杆菌感染由于抗生素耐药增加而越来越难。 专家委员会对于文献做了系统 回顾，对于成人根除治疗做了推荐。委员会成员应用 GRADE方法（Grading of

Recommendation Assessment, Development, and Evaluation ）对于推荐强度和证据水

平分级，并应用改良 Delphi方法对于他们的共识水平进行评价。 强烈推荐 初始治疗应为14天（由于治疗失败越来越多）。

一线治疗方案的选择应根据当地抗生素耐药监测。 推荐的一线治疗方案非铋剂 PPI为基础的四联治疗（PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉 素，PAMC）和有铋剂为基础的四联治疗 （PPI +铋剂+甲硝唑+四环素，PBMT）。 PPI为基础的三联治疗（PPI +克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）仅限于克拉霉素耐药低

于15%或根除成功率大于 85%的地区。 左氧氟沙星三联治疗和序贯 PPI为基础的三联治疗不推荐。 推荐的初始治疗后的补救治疗是铋剂为基础的四联治疗（ PBMT ）和左氧氟沙星三联治 疗（PPI +阿莫西林+左氧氟沙星，是有条件的推荐）；不推荐序贯治疗。 对于含克拉霉素或左氧氟沙星的方案治疗失败者不应该应用含有这些药物的方案作为补 救治疗。 含利福布汀（ Rifabutin ）的方案应在其他三种方案失败后选用。 不推荐常规加用益生菌减少不良反应。 简介 尽管世界上某些地区幽门螺杆菌发病率下降， 但是其感染仍存在于 28%-84% 的个体。 西 方国家总体发病率最低， 但某些地区感染率也很高 （阿拉斯加或加拿大土著达 38%-75% ）。 幽门螺杆菌与十二指肠或胃溃疡、早期胃癌和胃粘膜相关性淋巴组织 （mucosa-associated lymphoid-tissue ，MALT ）淋巴瘤（ <0.01% ）的发生和治疗相关。 其他建议治疗的情况有： 高危个体的胃癌预防、未研究者、功能性消化不良患者， 证据表明 根除感染可以使一部分患者症状持续改善。

幽门螺杆菌抗生素耐药株的增加导致传统治疗方案有效率下降。质子泵抑制剂（ proton pump inhibitor , PPI）三联治疗（一种 PPI加下列抗生素之二：克拉霉素、阿莫西林或甲

硝唑） 7-10 天曾是标准方案和推荐的一线治疗，但效果越来越差，有些研究报道根除率低 于 50% 。患者依从性不足可能是治疗失败的另一个原因。 曾有建议幽门螺杆菌治疗的目标应根除率》 90%这种人为拟定的阈值并不容易达到，特 别是在真实世界环境里。 然而， 应该首先选用最有效的治疗以减少花费、 不便和治疗失败的 风险。 幽门螺杆菌根治方案中常用的有：铋剂四联治疗（ PPI + 铋剂 + 甲硝唑 + 四 环素，PBMT，非铋剂四联治疗 （同时：PPI +阿莫西林 +甲硝唑 +克拉霉素，PAMC 或序贯：PPI + 阿莫西林［PA］继以PPI +甲硝唑 +克拉霉素［PMC］） , PPI三联治疗（PPI +阿莫西林 + 克拉霉素，PMC或PPI + 阿莫西林 +甲硝唑，PAM，和含喹诺酮 方案（ PPI + 阿莫西林 + 左氧氟沙星， PAL）。

抗生素耐药株的增加和三联治疗失败率增加提示需要比以前的共识方案更有效的治 疗应用更长时间（14天，而不是10或7天）。因此加拿大胃肠病协会（ CAG和加拿大幽 门螺杆菌研究组（CHSG决定更新。共识的目的是通过系统回顾幽门螺杆菌治疗的文献提供 成年人幽门螺杆菌根除治疗的推荐。 此共识仅限于成年人， 而欧洲儿科胃肠病、 血液病和营 养学会和北美儿科胃肠病、血液病和营养学会目前正在对于儿科推荐进行更新。

推荐 对于所有患者： 1、 对于幽门螺杆菌感染患者， 推荐治疗疗程14天。（GRADE强推荐；证据质量PAC中等，

PBMT PAM（和PAL极低。投票：强烈同意 87.5%;同意12.5%）

一线治疗： 2、 对于幽门螺杆菌感染患者，推荐根据当地抗生素耐药特点和根除率选择一线治疗方案。

（GRAD：E 强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 100%） 3、 对于幽门螺杆菌感染患者， 推荐传统铋剂四联治疗 （PBMT） 14 天作为一线治疗选择之一。

（GRAD：E 强推荐；证据质量效果为中等，疗程为极低。投票：强烈同意 75%；同意 25%） 4、 对于幽门螺杆菌感染患者，推荐同时非铋剂四联治疗（ PAMC） 14天作为一线治疗选择之

一。（ GRAD：E 强推荐；证据质量效果为中等，疗程为极低。投票：强烈同意 87.5%；同意 12.5%）

5、 对于幽门螺杆菌感染患者，推荐 PPI三联治疗（PAC或 PMC共 14天）仅限用于克拉霉素 低耐药

（ <15%）或证实高根治率（ >85%）地区。（ GRAD：E 强推荐；证据质量效果为中等， 限制为低。投票：强烈同意 12.5%；同意 75%；不同意 12.5%） 6、 对于幽门螺杆菌感染患者，推荐左氧氟沙星三联治疗 （PAL）不作为一线治疗。（GRADE 强推荐；证据

质量极低。投票：强烈同意 87.5%；同意 12.5%）

7、 对于幽门螺杆菌感染患者，推荐序贯非铋剂四联治疗（ PA继以PMC不作为一线治疗。

（GRAD：E 强推荐；证据质量中等。投票：强烈同意 50%；同意 37.5%；不确定 12.5%） 先前治疗失败： 8、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐传统的铋剂四联治疗（ PBMT） 14天作为

后续治疗选择。（GRADE强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 62.5%;同意37.5%） 9、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者， 推荐含左氧氟沙星的治疗 14天作为后续治疗 选择。

（GRADE有条件的推荐；证据质量低。投票：强烈同意 12.5%;同意87.5%） 10、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不将含克拉霉素的方案作为后续方案。

（GRAD：E 强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 100%） 11、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者， 推荐不应用含左氧氟沙星的方案作为后续治

疗。（ GRAD：E 强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 62.5%；同意 37.5%） 12、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不应用序贯非铋剂四联治疗（ PA继以

PMC作为后续治疗。（GRADE强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意 50%同意50%

13、 推荐含rifabutin 的方案仅限用于至少 3种推荐方案失败时。（GRADE强推荐；证据 质量低。投

票：强烈同意 62.5%；同意 37.5%）

补充治疗： 14、 对于幽门螺杆菌感染患者， 不推荐常规根除治疗加用益生菌以减少不良反应。 （ GRAD：

E 强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意 87.5%；同意 12.5%） 15、 对于幽门螺杆菌感染患者，不推荐常规根除治疗加用益生菌以改善根除率。（ GRAD：E 强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意 62.5%；同意 37.5%）

将来的方向 地区敏感性特点和根除率的数据缺乏对最佳治疗的选择有很大的阻碍。卫生管理机

构应该考虑定期进行敏感性监测， 应鼓励临床医生记录他们的成功率。 这些数据应该发表或 者在会议中呈递以助于持续监测敏感性。 需要进行执行良好的头对头随机对照研究比较同时非铋剂治疗与 PBMT乍为一线治疗 的效果，以及10天方案和14天方案的对比。另外，对于同时治疗或 PBMT一线治疗失败后 补救治疗的效果需要更多数据。

需要确定推荐方案中药物的最佳剂量， 包括PBMT中甲硝唑不同用量的效果 （500 TID 和 500 QID 的对照）。更强抑酸（通过更大剂量或更多频次或应用新型抗分泌药物如 vonoprazan ）需要进一步研究。

耐药率的增加以及目前治疗方案失败率增加，说明需要发展和评价新的治疗方案。 有些地区研究了含莫西沙星的三联方案。 一些随机对照试验的荟萃分析报道这种方案耐受性 优于铋剂四联治疗， 乍为一线治疗效果一致， 乍为二线治疗效果更好。 然而，莫西沙星与左 氧氟沙星一样受高氟喹诺酮耐药率的影响。含 PP I 、阿莫西林和克拉霉素或左氧氟沙星的铋 剂四联治疗（PBAC PBAL）可能是PBMT的—种有效替代方案。随机对照试验中 PBAC勺根除 率在 55%-96%不等。另外，这种方案可能受到克拉霉素耐药的影响。

对于大剂量PPI二联治疗（阿莫西林 750 mg每天4次 +雷贝拉唑20 mg每天 4 次，共 14 天）和其他大剂量二两治疗方案的推荐尚待进一步研究。

在某些国家，有些药物没有，因此治疗失败可能需要替代方案。例如，如果没有铋 剂和左氧氟沙星，可以考虑大剂量 PPI二联治疗或PAM对于治疗失败后这些方案和其他替 代方案需要进一步研究。 小结

基于长程方案的高根除率，短程方案失败率增加，共识专家组强烈推荐所有幽门螺 杆菌根除方案应该应用 14天。推荐的一线策略有传统四联铋剂治疗（ PBMT，同时非铋剂 四联治疗（PAMC, PPI三联治疗（PAC或 PMC限于克拉霉素低耐药率或高根除成功率地 区。左氧氟沙星三联治疗（PAL）和序贯非铋剂四联治疗（PA继以PMC不推荐作为一线方 案。

二线治疗的选择取决于先前的抗生素使用情况。如果先前没有用过甲硝唑， PBMT和 含左氧氟沙星的治疗都可以选择。如果患者先前用过甲硝唑， PAL是首选的二线方案。如果 PAL失败，然后即使先前用过甲硝唑也将 PBMT作为第二选择。如果患者先前常规 PBMT和 PAL 治疗失败可以考虑大剂量 PPI和甲硝唑500 mgQID的优化PBMT方案，特别是对于不想应用 rifabutin 者。但这种做法并没有很多证据，专家组部分成员认为重复 PBM■可能无益。含

rifabutin 的方案应限于至少 3种方案失败者。对于非铋剂四联治疗，同时 PAMC乍为补救

治疗证据不充分，而不推荐序贯治疗（ PA继以PMC。