张良英教授从脾肾论治崩漏经验选萃
张良英，女，1935-，汉族，江西省南城县人。1962年毕业广州中医药大学六年制本科。国家级名中医，云南省荣誉名中医，云南中医学院教授，硕士研究生导师，老中医药专家博士后传承导师。全国第二批、第四批和第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师。老师跻身医林五十余载，博采众长，学贯中西，推陈出新，医名卓著。医德高尚，深受国内同行的尊重和病家的热爱。临诊中，望神切脉四诊通达，理法方药多能切中病要。尤其对妇科血证有较深的研究，我有幸跟随老师临诊多年，受益匪浅，特总结老师从脾肾论治崩漏经验经验，以飨同道！
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽然不同，但因二者经常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏，相当于现代医学的无排卵性功能失调性子宫出血。其主要临床表现为月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休，亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽，常有不同程度的贫血，甚至发生失血性休克。崩漏既是妇科常见、多发病，也是妇科疑难急重病证之一，青春期、生育期、围绝经期妇女均可发生本病，但以青春期、围绝经期妇女多发。从《景岳全书•妇人规》：“崩漏不止，经乱之甚者也”即可见，崩漏是最严重的一种月经病。近年来，由于各种环境因素和社会因素的影响，使崩漏的发病率呈上升趋势。若治疗不当，容易反复发作。
一、学术渊源
中医认为，崩漏的发病是肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的严重失调。导致崩漏的常见病因为虚、热、瘀，三者单独成因或复合成因，或互为因果，最终导致冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常。因虚者，有因脾肾之虚，有因气血两虚，有因脏腑俱虚，前者常是致病之本，后两者是结果又成病因，故而崩漏易反复，如《诸病源候论•妇人杂病诸候•漏下候》中说“崩中漏下是由劳伤气血，气血俱虚，脏腑损伤，冲任二脉虚损之故”；因热者，有因虚热，有因实热，热伤冲任，迫血妄行，如《伤寒明理论•热入血室》说：“冲之得热，血必妄行”；因于瘀者，有因“怀抱甚郁”，肝郁气滞而郁，有因“气虚运血无力”而瘀，有因“冷积胞中，经脉凝寒”成瘀，有因热甚灼阴燥涩成瘀，亦可由湿热壅遏致瘀，还可因久崩久漏，离经之血为瘀，瘀滞冲任经脉，新血不得归经，乃成崩漏之疾。崩漏病虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，即便是火亦是虚火，非实火。其病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。
二、诊治经验
（一）学术观点张良英教授以中医传统理论和经典著作作为诊治崩漏的理论依据，以临床疗效为标准，主张中西医合璧，辩病与辩证结合，治疗崩漏尤其重视脾肾，分期分年龄治疗，取得了较好的临床疗效。根据《兰室秘藏》“论崩主脾肾之虚，治法重在温补”的理论依据，结合自己多年的临床实践，老师指出，崩漏的发病虽然与脾虚、肾、血热、血瘀均有关，但老师长期观察发现，崩漏病脾肾虚损者较多，其发病与脾、肾二脏的功能正常与否关系非常密切。肾为先天之本，主固藏，若女子二七先天肾气不足，天癸未充；或房劳多产损伤肾气；或七七肾气渐衰，天癸渐竭均致肾气虚封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常即发为崩漏。脾为后天之本，主中气，统血，若素体脾虚或忧思过度；或饮食劳倦；或大病久病，损伤脾气，脾伤则气陷，统摄无权，冲任失固，不能制约经血也可发生崩漏。
（二）辨治经验
1、崩漏的诊断
老师认为准确诊断崩漏对治愈本病起着关键作用，强调诊断时要紧紧抓住月经周期、经期、经量均发生紊乱这一关键点。其主要临床表现为月经周期紊乱，出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或流血时断时续、血量时多时少，行经时间超过半月以上。常有不同程度的贫血，甚至发生失血性休克。为了避免造成误诊，延误治疗时机，崩漏需要与其他妇科血证进行鉴别。鉴别的要点是：首先要详细询问病史，需排除与妊娠和产褥有关的病变，癥瘕、外伤引起的出血、赤带及全身性和器质性疾患。其次是需借助妇科检查和临床辅助检查（如B超检查、基础体温、血清雌、孕激素及垂体激素测定、妊娠试验、诊断性刮宫、血液检查），并作全面分析才能最终明确诊断。
2、治疗经验及验方
老师治疗崩漏本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法。塞流与澄源并举，澄源贯穿于复旧之中。根据《兰室秘藏》“论崩主脾肾之虚，治法重在温补”的理论依据，结合自己重视脾肾的学术观点，在崩漏的治疗过程中始终贯穿着健脾补肾的思想。
出血期：老师认为崩漏的出血期是本病最急、最重的阶段，因阴道流血量多或日久，阴血已伤，若再不及时止血，则可致阴血暴亡，阴阳离决之厥脱证，故崩漏治疗止血是首要，即“急则治标”的原则，血止后方可辨证治本（澄源、复旧）。多数崩漏患者出血期表现为气血俱虚症，由于气和血是互相依存和互相资生的，气为血帅，血为气母，崩漏患者以阴道流血为主，失血过多，气随血亡，血随气脱，同时，气脱则血无以摄，又加重出血，崩漏不止，如环无端，终致崩漏反复难愈。正如《万氏妇科》所说：“妇人崩中之病，皆因中气虚不能收敛其血”及《诸病源候论•妇人杂病诸候•漏下候》所说：“崩中漏下是由劳伤气血，气血俱虚，脏腑损伤，冲任二脉虚损之故”。根据多年的临床经验和观察，发现崩漏以脾虚、肾虚、脾肾两虚证最多，故老师止血的治疗紧紧围绕脾肾和气血，据《傅青主女科•血崩•血崩昏暗》“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”的理论，治疗采用益气升提摄血、健脾固肾统血之法，针对崩漏中之崩证，总结出经验方止崩Ⅰ号专治脾肾两虚型崩漏出血，经临床观察，止血效果为88%。对于崩漏之漏证，老师选用补中益气汤为基础方健脾益气摄血，酌加海螵蛸、赤石脂、芡实收涩止血。兼血虚，加阿胶养血止血；兼虚热，合二至丸养阴清热止血；兼血瘀，加益母草祛瘀止血；虚寒性出血加艾叶炭温经止血。对于出血期，老师特别强调，崩漏并非见血止血，而应辨清用“通”法还是“止”法，该不该止？能不能止？若患者过去月经有周期，仅此次发为漏证持续淋漓不止，则应结合患者以往的月经周期，顺应月经规律，或结合B超提示子宫内膜已厚，此时应用“通”法，自拟调经方当归、川芎、赤芍、桃仁、丹参、川牛膝、苏木、枳壳、甘草等药组成。方中当归补血、活血、止痛，为君药；川芎、赤芍、丹参、桃仁、苏木活血祛瘀调经为臣药；川牛膝引血下行，枳壳理气行滞，以达到气行则血行的目的，为佐使药；甘草调和诸药，缓急止痛，全方理气活血通经，待阴道流血通畅后，再用上法止血。自拟止崩方：炙黄芪、党参、白术、淮山药、续断、菟丝子、熟地、白芍、阿胶、益母草、海螵蛸、赤石脂、炙升麻、甘草。适用于脾肾两虚证的崩漏、月经过多。症见经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，或经量过多，血色淡或淡黯，质清稀；伴面色晄白或晦暗，神疲乏力，小腹空坠、肢冷畏寒，纳呆便溏，腰膝酸软，小便清长，夜尿多；舌质淡或淡胖或淡黯，苔白或白润；脉沉细或细弱。方中炙黄芪、党参补气升提，共为君药，白术、淮山药、续断、菟丝子健脾固肾，熟地、白芍养血，阿胶滋阴止血，益母草化瘀止血，海螵蛸、赤石脂收敛止血共为臣药，炙升麻升阳举陷，加强气对血的固摄作用为佐药，甘草调和诸药为使药。全方具有益气升提，养血止血，健脾固肾的功效。
非出血期：老师认为出血停止后的治疗是治愈崩漏的关键，临床谨守病机，行澄源结合复旧之法，根据患者不同年龄运用中药调整月经周期、促进卵泡发育成熟并排卵，其中调整月经周期，根据不同年龄阶段采用不同治疗方法。青春期崩漏：因为此期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下逐渐去健全排卵功能，老师治以补肾调整月经周期为主，可建立排卵功能以防复发，也可不强调有排卵。若偏肾阳虚见畏寒肢冷，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉细，方用右归丸加炙黄芪、党参温肾益气调经；若偏肾阴虚见头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数，方用左归丸去川牛膝加炙黄芪、党参滋肾益气调经。生育期崩漏：多因崩漏而导致不孕，故治以调肝健脾补肾，调经种子为根本，强调要建立排卵功能。偏肾阴虚者，方用六味地黄汤补益肝肾加党参、炙黄芪、当归益气行血，加淫羊藿温肾，现代药理研究淫羊藿有雄性激素样作用，老师用此药促进排卵；偏肾阳虚者，自拟验方助孕Ⅰ号温肾调经助孕；气血虚明显者，八珍汤补益气血加女贞子、枸杞、川断、菟丝子补肾，加淮山药健脾，加淫羊霍促排卵。更年期崩漏：该年龄段患者无需恢复排卵功能，以补脾调养气血防止复发及预防恶性病变为主，方用补中益气汤加减健脾益气或人参养荣汤加减补益气血。（2）验方助孕Ⅰ号：详见不孕症。
三、医案选录
杨某，女，41岁，2008年11月27日初诊：月经紊乱半年，阴道流血14天不净。患者生育有1孩，平素月经基本正常，半年前因工作压力大，劳累后次月月经量多如崩，四处服中药无效，之后经乱无期，经量时多时少，持续10余天不净，在昆华医院清宫止血，术后内膜病检为“子宫内膜增殖”，诊断为“功能失调性子宫出血”，给服“妈富隆”调经1月，月经正常来潮1次，停药后，月经或推后10—20天，或经净5—7天再次来潮，量时多时少，持续10—20天左右干净。今日来诊时症见：月经来潮14天不净，量时多如崩，时少淋漓，近4天劳累后流血再次增多，经色淡黯，夹血块，伴下腹坠痛，头昏，神疲乏力，少气懒言，心悸多梦，面色苍白，腰膝酸软，舌质淡黯，苔白，脉沉细。诊断为崩漏（脾肾两虚夹瘀证）。治以健脾固肾，益气养血止血。方用止崩Ⅰ号：炙黄芪30g、党参15g、白术10g、淮山药15g、炙升麻10g、白芍15g、熟地20g、阿胶20g（烊化兑服）、海螵蛸12g、赤石脂12g、芡实15g、续断15g、益母草15g、甘草5g。3剂，水煎，每剂服2天，每天服2次。二诊：患者诉服药第4天阴道流血干净。头晕、心悸、神疲等症均改善，纳眠可，二便调。舌淡黯苔薄白，脉细弱。现阴道流血已止，易方为加味八珍汤。炙黄芪30g、党参15g、白术10g、茯苓15g、当归15g、川芎10g、白芍15g、熟地20g、炙升麻10g、黄精15g、淮山药15g、枸杞15g、续断15g、菟丝子15g、淫羊藿15g、甘草5g,4剂。三诊月经推后7天正常来潮，就诊时为月经第4天，量多，色淡黯，下腹坠胀隐痛，头晕，神倦，继用上两方加减，嘱月经量多后即可服止崩Ⅰ号，血止后服加味八珍汤，连服3个月经周期。随访患者月经周期、经期、经量均已正常5个月。
按：患者因忧思多虑伤脾，加之劳倦过度加重脾气损伤，气虚不能统血，冲任失固发为崩漏。病久失治伤肾，肾失封藏，若遇劳倦伤脾，二因相加，冲任不固，不能制约经血再发崩漏。故出现下腹坠痛，头昏，神疲乏力，少气懒言，心悸多梦，面色苍白，腰膝酸软。气虚运血无力致瘀，故经血淡黯，夹血块，舌质淡黯，苔白，脉沉细均为脾肾两虚夹瘀之征象。此时治疗先以塞流止血为先，用止崩Ⅰ号益气健脾固肾，化瘀止血。方中重用炙黄芪补中益气，通过补气而达到摄血的目的，配伍党参、白术、淮山药健脾益气；续断补肾益气，脾肾两脏功能恢复正常，统血有权，则血能自止；炙升麻升阳举陷，加强气对血的固摄作用;熟地、白芍养血；阿胶滋阴止血；海螵蛸、赤石脂、芡实收涩止血；益母草祛瘀止血，据现代药理研究，可加强子宫收缩;甘草调和诸药。全方用药精当合理，具有较好的止血效果。血止之后以澄源、复旧治本，恢复月经周期为主。易方为加味八珍汤以补气养血调经，正本清源，固本善后。方中八珍汤补气养血，加炙黄芪加强补气益气，炙升麻益气升阳；黄精加强补血之功；淮山药、川断、枸杞、菟丝子强调健脾补肾固冲；淫羊藿补肾促进排卵。全方共奏补气养血，固冲调经之效。
