谈水肿从肺脾肾论治
【关键词】水肿肺脾肾论治水肿的病因病机
水肿的病因主要是肺脾肾三脏的功能失调，如肺气失宣不能通调水道，脾失健运不能升清降浊，肾阳不足，无权化水，都能导致水肿。
肺为水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭，风邪为百病之长，六淫之首，主动但不单行，常挟寒热病邪，泛于人体，经皮毛、口鼻侵入，首犯于肺，肺伤则治节无权，肃降失司，司皮毛之功能阻滞，致使气化功能下降，脾失肺助，气不化津而为湿，湿困中轴，肺脾之气不能下通于肾，肾失开合之功，三焦水道壅塞或阻塞，因此水湿内停，风水相击，风激水泛为水肿。
脾为中轴，主升清降浊，运化水湿，治水之脏。
如饮食不节，劳倦太过或冒雨涉水，久居湿地，必损伤于脾，使脾气亏虚，脾为湿困，失其健运，水湿不运，停聚不行，横溢肌肤，而成水肿，或伤于寒湿之气，湿邪久羁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿，或肌肤因痈疡疮毒，未能清热消透疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。
肾居下焦，主开合，主五液，生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。
正如《内经》说：“三阴结，谓之水。
”肺、脾、肾三脏病变势必影响三焦决渎无权，膀胱气化失职，胃和大小肠分化水谷失常，而致水饮失于代谢，泛溢肌肤，发生水肿病症。
其病机是由经络互相影响，内脏制化规律破坏所致。
因此肺脾肾三脏与水肿之发病，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为水肿病机的关键所在。
历代医家对水肿的认识
有关水肿的记载最早见于《内经》，并根据不同症状分为“风水”“石水”“涌水”“水胀”等名称，并对水肿的病因病机，临床表现和治则等，作了简要的论述。
自《内经》以后,对水肿的理论和治疗，历代都有补充和发展，《扁鹊心书·水肿篇》从脾胃方面对水肿的病因病机做了论述。
到了东汉张仲景在《金匮·水气病脉证并治》中比较详细地论述了“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“里水”、“黄汗”、“心水”、“肝水”、“脾水”等十一类水肿的临床表现，论述了发汗利尿的证治要点，并拟定了越脾汤、越脾加术汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤等治疗水肿的有效方剂。
隋代巢元方在《诸病源候论·水肿病诸候》中有“十水候”、“二十四水候”之称，并在此基础上对水肿病机和临床表现作了扼要的概括，并提出了水肿于胃气有关。
金元时代，出现了学术争鸣的局面，期间最著名有刘河间、张从正、李东垣、朱丹溪四大家。
刘河间认为水中的病因病机是：“热胜内而阳气郁滞故也”。
张从正治水肿遵《内经》之旨，崇河间之法而有发展，认为水肿之病与脾肾二脏关系最为相关，若脾虚不能制水，或“肾关不利”均可为之。
李东垣根据脾胃学说理论，将水肿分为寒热二型，寒者多虚，热者多实，并认为前者多见。
朱丹溪在《脉因证治》中指出水肿之病因：水肿之因，盖脾虚不能制水。
肾为胃关，关门不利则水渍妄行，渗透经络。
明·张景岳发展了《内经》治疗水肿的大法，强调补益脾肾的重要性，利水补益为治水肿的“正法”，水肿症以精血皆化为水，多属虚败，治以温脾补肾，此正法也……
近年来，根据《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的理论，应用活血化瘀法治疗水肿取得了一定疗效。
水肿病的治疗
古代治疗水肿的方法与方剂较多，仔细推究一般都遵循《内经》治水肿的三大治则“开鬼门，洁净府，去菀陈莝，宣发五阳”。
后世医家在运用以上治水肿原则的基础上，又有不断充实和发展，如
朱丹溪将水肿分为阴水和阳水。
叶桂说：“通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏，温脾肾，补后方以驱水，是阴病治法。
”唐容川认为“须知痰水之壅，由瘀血使然，但袪瘀血则痰水自消”。
张景岳说：“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气。
”先贤还有正确处理“利”与“补”之间关系的经验等。
在继前人经验基础上，今人结合现代理论又提出了各自自己的不同见解。
李氏［1］在治疗肾阳虚水肿时采用了寅时给药的方法，取得较满意疗效，他认为寅时为少阴病欲解时，肾阳虚水肿病人均符合少阴病脉证，在少阴病欲解经旺之时，给以补肾温阳药，借助机体阳气升发渐旺之势以助药力，而达较好效果。
中医研究院西苑医院［2］结合多年的临床经验，提出了宣肺利水，健脾利水，温肾利水，行气利水，活血利水，清解利水，养阴利水，食疗，攻泄逐水九法治疗水肿。
李氏［3］报道中药治疗顽固性水肿28例，对顽固性水肿治疗在以西药支持基础上，运用祖国医学整体观念，采用攻补兼施的方法加强肝、肾、脾胃的功能，取得良好的效果。
水肿多见于现代医学中肾性疾病，心衰及内分泌失调类疾病，在水肿的急性期，采用西药中一些利尿剂对消肿有较好的效果，然而治疗水肿的本源却显示了中医的特色，现将笔者治疗水肿的体会分述如下：⑴散风清热宣肺利水，即提壶揭盖，开鬼门，其理在于经过宣肺发汗疏浚水之上源，使肌腠开发，水道通调，此法多用于急性肾炎初期或慢性肾炎急性发作期水肿浮肿多先始于头面继而下延，来势较猛，皮肤光亮，按之凹陷，或有湿热，肢体痠痛，脉浮，苔薄白，方用五皮饮合越婢加术汤加减。
⑵健脾化湿除壅滞：《内经》提出：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗溢皮肤，流遍四肢所以肿。
故治疗上需渗利水剂与健脾之方同用，本法多用于慢性肾炎或肾病综合症，证见高度浮肿，面色恍白，气怯无力，身重畏寒，便溏尿少，舌质淡，苔薄或薄白，脉沉细，方用实脾饮加减。
⑶培补命门，益气通阳，升通三焦气化。
水肿迁延日久，正气日虚，肾阳衰微，病情较重，临床可见高度浮肿，甚有胸水、腹水，四肢凉而不温，面色黄，纳呆，泛恶，便溏，完谷不化，尿少，苔薄白，质淡，脉沉细而缓，方用真武汤合五苓散加减。
【参考文献】
1 李瑛.肾阳虚水肿寅时给药与常规给药疗效分析.河南中医,1991,11(1):31.
2 房定亚,时振声,聂莉亚.治肾炎水肿九法.北京中医学院学报,1986,1(9):21.
3 李景先.中药治疗顽固性水肿28例.实用中西医结合杂志,1990,5(3):283.。
