肠梗阻
—、肠梗阻概述
任何原因造成的肠腔内容物运行或通过发生障碍，即称为肠根阻，是外科常见急腹症之一，它不仅引起肠壁形态和功能的改变，更重要的导致全身生理功能的紊乱。其病因复杂，病情多变，发展迅速，若不及时处理，可危急病人生命。
【1】病因及分类
1.按肠梗阻的基本病因分类
（1）机械性肠梗阻：最常见，系指由于某种原因引起的肠腔狭窄，肠内容物通过障碍。常见原因：①肠壁堵塞，如蛔虫、粪块、结石、异物等②肠管受压，如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝或肿瘤等；③肠壁病变，如先天性胆道闭锁或狭窄、肿瘤、肠套叠等。
（2）动力性肠梗阻:较少见，系指由于神经反射或毒素刺激使肠壁肌肉功能发生紊乱，导致肠内容物不能正常运行或通过通过障碍，但无器质病变。分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻两类。麻痹性肠梗阻是由于肠管丧失蠕动功能所致，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染等，痉挛性肠梗阻少见，是肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎或慢性铅中毒病人。
（3）血运性肠梗阻;是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生麻痹所致。
2.按肠壁血运有无障碍分类
（1）单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠壁血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻:发生后，伴有肠壁血运障碍。
3.按其他分类 按梗阻发生部位，分为高位（空场上段）和低位（如回肠末端和结肠)；按梗阻的程度，分完全性和不完全性肠梗阻；按梗阻发生的快慢，分急性和慢性肠梗阻。
各种类型的肠梗阻在一定条件下可以相互转换。若早期得以诊断和治疗，梗阻可以缓解和治愈；若延误诊断和治疗，不完全性肠梗阻可以发展为完全性肠梗阻；单纯性可以发展为绞窄性肠梗阻；机械性肠梗阻可发展为麻痹性肠梗阻。
[病理生理】
肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身可出现一系列复杂的病理生理变化。
1.肠管局部变化
（1）肠蠕动增强 单纯性肠梗阻一旦发生，梗阻以上的肠段蠕动增强，亦克服肠内容物通过障碍。
肠梗阻诊断、鉴别诊断、治疗
急性肠梗阻诊断、鉴别诊断以及内外科治疗一、概念：
肠梗阻是腹部外科常见的病症，发病率仅次于胆道疾病和阑尾 炎而位居第三位。
二、分类：
肠梗阻的分类比较复杂，根据梗阻的原因分类，可分为机械 性、动力性和血运性肠梗阻以及假性肠梗阻 三、肠梗阻总的治疗 原则包括：
(1)纠正水电解质平衡紊乱和补充有效循环血量；(2)降低 肠道张力；(3)解除梗阻原因，恢复肠内容物的运行；(4)使 用抗生素，防治感染。
无论何种肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一， 水电解质平 衡紊乱的重点在防，而不是治。
基本治疗措施之三是使用抗生素再之就是营养支持治疗高 张氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿温氯化钠溶液效果好四、外科 学教材所列的绞窄性肠梗阻的可能：
(1 )腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或 在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
肠鸣音可不亢进。
有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。
(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后
⑶有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白
细胞计数升高。
(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿 块(胀大的肠襻)。
(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性， 或腹腔穿刺抽出血性液体。
(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。
(7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠襻、不因 时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；又或肠间隙增宽，提示有腹 腔积液。
五、手术时机一、紧急手术所有完全性肠梗阻病人， 不论是小肠还是结肠，除非有特殊情况，都应该紧急手术。
特殊情况包括：
腹腔内弥漫性肿瘤、终末期疾病或乙状结肠扭转。
后者有可能通过低压灌肠缓解。
二、急症手术 非手术治疗24〜48小时以后没有反应 不完全性肠梗阻开始可以通过非手术治疗：
胃肠减压、止痛药、奥曲肽。
许多病人是有效的，但是总存在发展成为完全梗阻或较窄的可
腔狭窄、腹膜粘连、嵌顿疝、肠套迭、肠扭转等机械性原因造成 的肠改善不显著。
黑龙江中医药大学教学设计
授课章节 肠梗阻 授课学时
所属课程 外科学 授课年级 2011级大四年级
设计者 杨爱龙 授课专业 针灸推拿本科
1、教学目标：含知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感）目标
知识目标
1.了解肠梗阻的分类
2.掌握肠梗阻的诊断方法
3.掌握腹部体征检查手法。
4.各类肠梗阻的症状体征
技能目标
① 通过讲解复习腹部解剖，让学生对腹部脏器位置功能有初步理解，能够分清不同梗阻部位的不同特点，为梗阻定位诊断打好基础。
②通过腹部放射线及实验室检查讲解让学生初步掌握肠梗阻的确定诊断。
③通过现场演示的方式，直观的让学生了解腹部的检查方法，课下两人一组进行练习，培养学生的动手能力
④提出问题，让学生进行自主的思考和总结，利用学过知识去解决问题，让学过的内容消化理解，融会贯通。
⑤通过课上画图、演示、提问等启发式教学方式，让学生充分吸收和理解课上内容，调动其学习积极性，培养他们发现问题、分析问题和解决问题能力。
学习态度和价值观目标
①通过画图的形式进行讲解，使抽象的传导通路形象的呈现在学生眼前，使学生感兴趣，促进学生热爱这门课程，让他们的主观能动性得到最大程度的展现，从而能够主动去思考去学习。
②通过课堂中腹部检查的互动环节设计，让学生能够参与进来，提高学生的学习积极性和主动性，并鼓励学生主动去思考问题，增加其自主学习的意识。
③营造的平等和谐的师生关系，用和蔼友善的态度和学生交流，用自己探索和钻研精神带动学生、鼓励学生深入研究针灸和科的专业知识，热爱所学的专业，树立正确的学习态度，增强自信，喜爱医生这个职业，树立正确的积极向上的人生观和价值观，教书的同时还要育人。
- 1 - 2、教学内容（简要）：依据教学大纲
本节课内容是讲述肠梗阻的诊断和鉴别诊断，主要讲述肠梗阻的腹部检查以及各个肠梗阻的临床表现及鉴别诊断。。
简要内容：1.了解肠梗阻的分类
肠梗阻中西医诊疗规范
肠梗阻是由不同原因引起肠腔内容物不能顺利通过肠道而出现的一组症候群。临床上以腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便为主症。按梗阻的原因分为机械性、动力性、和血运性肠梗阻；按肠管血供情况分为单纯性和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位分为高位、低位小肠梗阻；按梗阻程度分为部分和完全性肠梗阻；按发病缓急分为急性和慢性肠梗阻。属中医“肠闭”“肠结”范畴，多由寒、热、气瘀内结，闭阻肠道，腑气不通所致。
【病因及病机】
本病多由于饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪闭阻，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或腹部手术等因素，使肠道气血痞结，通降失调而成。若气滞血瘀，日久化火，肠道血肉败腐，可出现高热，神昏，谵语等危重之象；如热毒炽盛，正不胜邪，则可导致"亡阴"、"亡阳"之候
【诊断标准】
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1、腹痛：
（1）阵发性剧烈绞痛：见于单纯性机械性肠梗阻。
（2）间歇性、持续性、阵发性加剧腹痛：提示绞窄性肠梗阻。
（3）持续性腹胀不适，无阵发性腹痛，提示麻痹性肠梗阻。
2、呕吐：梗阻发生后很快发生，早期为反射性的；呕吐物为胃内容物。
（1）呕吐频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液、胆汁的，见于高位小肠梗阻。
（2）呕吐静止期长，1～2天开始呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物，为低位小肠梗阻。
（3）呕吐物为咖啡样物质，是肠管血运障碍的表现。
（4）呕吐少为结肠梗阻。
3、腹胀：腹胀程度与梗阻部位有关；
（1）高位小肠梗阻，腹胀不明显；
（2）低位小肠梗阻，全腹膨胀，有肠型。
（3）麻痹性肠梗阻全腹膨胀显著，无肠型。
（4）闭袢性肠梗阻腹部膨隆不对称.
4、停止排气排便
5、体征：
（1）腹部视诊：机械小肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹小肠梗阻肠鸣音减弱或消失。
（2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；有压痛性包快时，常为较窄的肠袢；较窄性肠梗阻可有局限性压痛和腹膜刺激征；移动性浊音见于绞窄性肠梗阻。
