湖北省新增医疗服务价格项目申报表

医院新增医疗服务项目收费管理方案

一、目的

加强物价收费管理，贯彻落实医药价格管理政策，保障医院新技术、新疗法、新项目临床应用及合法收费。

二、职责界定

1.医院价格管理部门负责新增医疗服务项目的价格申报、收费开通工作。

2.医院各部门兼职价格管理员负责本部门新增医疗服务项目价格上报、收费执行工作。

三、新增医疗服务项目界定

1.一类新增医疗服务项目，指《医疗服务项目规范》中尚未立项的三新医疗服务项目，该类项目特点是无统物价编码，无收费价格。

2.二类新增医疗服务项目，指《医疗服务项目规范》中已立项，但本省物价主管部门尚未定价的医疗服务项目，该类项目特点是有统物价编码，但无收费价格。

3.三类新增医疗服务项目，指《医疗服务项目规范》中已立项、本省物价主管部门已定

价的若干个项目，医院内部合并形成的组合医疗服务项目，该类项目特点是单项均有统物价编码，有收费价格，但组合项目无统物价编码，无收费价格。

4.四类新增医疗服务项目，指《医疗服务项目规范》“项目内涵”中未明确规定不可单独收费，且“除外内容”中未明确规定可单独收费的单位价值较高的一次性医用耗材项目。

四、新增医疗服务项目价格申报

1.开展上述一类新增医疗服务项目，需由申请科室填写《新增医疗服务项目价格申报表》，提供构成项目成本的相关材料（包括相关试剂、耗材、设备的票据复印件等）、证明其临床意义的相关材料、周边省市开展该项目的物价批复文件等，报请相关职能处室审批后，由医院价格管理部门统向卫生主管部门申报立项。卫生主管部门汇总各医院申报项目后组织专家论证，通过论证后向卫计委申报立项。

2.开展上述二类新增医疗服务项目，需由申请科室填写《新增医疗服务项目价格申报表》，提供构成项目成本的相关材料（包括相关试剂、耗材、设备的票据复印件等）、证明其临床意义的相关材料、周边省市开展该项目的物价批复文件等，报请相关职能处室审批后，由医院价格管理部门统向省物价局申报价格。

新增医疗服务价格项目

申报表

申报项目名称申报医疗机

构：章）（盖

（签

项目负责人：字）（签

填表人：字）

申报时间：

联系电话：年月日

湖南省医疗保障局制项目名称项目类别计价单位项目编码成本构成农卫生材料费型号产地计茧规格单位单价每人次用每人次摊销金额（含试剂）l 萤21X2

小计低值易耗品单价每人次用每人次摊销金额（非一次性型号产地计茧规格单位用品）费l 萤21X2

小计水电气消耗数虽单位单价每人次用每人次摊销金额费用I 泵2JX2 水吨电度气立方小计人上费用每项次耗时橾作人数每小时工资每人次摊销金额I 2 3 JX2X3 医生四护士计师小计单价折旧年年服务项每人次设备折旧费型号品牌I 限2次摊销金额3 0.95Xl+2+3 五小计房屋折旧费房屋造价折旧年限年折旧额使用面年服务项每人次(Ff1) 1 2 3=0 95X I 积4次摊销金额六+25 3X

外省市价格：

其他衙要说明的情况（包括但不限千预期服务昼、预期价格）：

医疗机构负负人意见（签字）：

年月市州医疗保障局意见（公章）：

年月日省医疗保院局意见（公章）：

年月日填写说明：1．项目类别是指根据我省现行医疗服务价格项目规范，该项目所应归属的类别；2项目编码是指根据根据我省现行医疗服务价格项目规论，该项目所应归属的分类编码，3其他需要说明的情况是指该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4.“外省市价格”栏应如实填写该项目的外省市价格情况，并将相关省市价格文件一并附上。

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医疗服务项目成本表填报指南

一、医院成本、成本核算科室及成本分类口径

（一）医院成本结构

《医院财务制度》将医院的成本划分为：医院总成本、 科室成本、医疗服务项目成本。

1、 医院总成本：是指医院在开展医疗服务及其他相关 活动过程中发生的人员、资产和资金耗费。包括医疗服务总 成本、财政项目补助成本、 科教项目成本、管理和其他成本。 科室成本是医院总成本的组成部分。

2、 科室成本：是指将医院业务活动中所发生的各种耗 费以科室为核算对象进行归集和分摊，计算出的科室成本。

3、 医疗服务项目成本：是以各直接成本科室开展的医 疗服务项目为对象归集和分摊各项耗费，计算出各医疗服务 项目单位成本。

（二）成本核算科室的分类

为了便于测算核定医疗服务项目成本，根据医院科室服 务功能的不同，将医院核算科室区分为直接成本科室（或一 线科室）和间接成本科室。直接成本科室为直接产生医疗服 务项目的科室，间接成本科室为不直接产生医疗服务项目的 科室。

1、临床服务类科室是指直接为病人提供医疗服务，并 能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本，能够直接产生医 疗服务项目的科室（称为直接成本科室或一线科室） 。 2 / 10'.

2、 医疗技术类科室是指为临床服务类科室及病人提供 医疗技术服务，并能通过应用医疗技术体现最终医疗结果、 完整反映医疗成本，能够直接产生医疗服务项目的科室（称 为直接成本科室或一线科室）。

3、 医疗辅助类科室是指服务于临床服务类和医疗技术 类科室，为其提供动力、生产、加工等辅助服务，不能够直 接产生医疗服务项目的科室（称为间接成本科室） 。

4、 行政后勤类科室是指为了医院的正常运转，从事行 政管理、后勤保障服务，不能够直接产生医疗服务项目的科 室（称为间接成本科室）。

（三）医疗服务项目成本的分类

按成本计入的方式可分为：

1、 直接成本：直接成本是指为开展医疗服务活动而发 生的能够直接计入或采用一定方法计算后直接计入的各种 耗费。

医疗美容服务项目申报表

申请人信息：

姓名：XXXXXXXX

申报目的：

本项目旨在提供全方位医疗美容服务，帮助客户改善外貌问题并提升自信心。

项目简介：

1. 面部美容：包括面部除皱、填充剂/肉毒杆菌注射、面部抗衰老等。

2. 爱肤护理：包括皮肤护理、美白、祛痘、深层清洁等。

3. 身体塑形：包括溶脂瘦身、乳房整形、臀部抬高等。

4. 激光美容：包括脱毛、血管病等不良症状处理等。

项目特点：

1. 专业团队：我们拥有经验丰富、专业的医疗美容团队，确保提供安全、有效的服务。

2. 先进设备：我们采用顶级医疗美容设备来完成各项服务，确保客户获得满意的效果。

3. 个性定制：我们根据客户不同需求量身定制方案，并提供定期跟进服务，以确保最佳效果。

项目预期效果：

1. 提供客户更年轻、更健康、更自信的外貌。

2. 改善客户外貌问题，满足他们的个人美容需求。

项目实施计划：

1. 确定客户需求：通过与客户沟通，了解他们的美容需求和期望效果。

2. 制定个性化方案：根据客户需求，设计并制定个性化医疗美容方案。

3. 执行服务：专业团队根据方案，使用先进设备执行各项医疗美容服务。 4. 跟进服务：定期与客户沟通，了解效果，并提供必要的调整和后续服务。

根据实际项目需求和服务内容，项目预算将根据客户具体选择和服务项目进行确定。

申报人签名：

日期：

注：此为模拟申报表格，所有信息均为虚构，仅用于示范。