剖腹探查术

剖腹探查术体位平卧位。

切口选择一般切口应选择在最靠近病变的部位。

腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。

对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。

尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。

急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。

切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。

急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。

必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。

腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。

一般正中或正中旁切口较横切口用得多。

右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。

肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。

切开腹膜时的观察切至腹膜外时，应注意观察。

腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。

切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。

如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。

此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。

清除腹腔内血液及渗液进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。

有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。

如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。

探查清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。

探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。

应先探查正常区，最后探查病区。

探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。

⑴一般腹腔探查次序如下：肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。

食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。

先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。

而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。

脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。

脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。

此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。

胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。

然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查。

十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。

穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。

胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。

然后，用左手示指伸入网膜孔（Winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫。

胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块[图1-8]。

于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。

必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部。

小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。

在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。

检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔。

阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。

先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。

然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变。

横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。

再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻。

降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。

膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。

女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件。

⑵腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。

如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。

一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。

⑶急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。

大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。

大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。

⑷急性上消化道出血探查的步骤：1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。

进入腹腔后，检查有无腹水，肝、脾是否正常。

初步判断有无食管静脉曲张存在。

再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。

容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查。

穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在这种情况下才能被发现。

从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化出血的常见原因之一。

2)当上述探查阴性时，应即探查胆道。

胆道有出血时，常具有胀满血液的胆囊及胆总管。

穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁，可以确定胆道出血。

注意穿刺胆总管时不宜过深，以免误入门静脉，造成判断错误。

3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其他部位。

因此，如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠。

方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。

这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃疡、肿瘤或憩室。

这些都可以是大出血的原因。

4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。

有时也是上消化道大出血的原因，不能遗漏。

上述检查均为阴性时应切开胃前壁探查胃内胃前壁的切口应大些，如胃内有大量积血，应迅速吸尽排空，用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部分清晰可见。

如探查时出血尚未停止，即可见出血处不断涌出鲜血。

若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还是幽门方向，以便进一步向上或向下检查出血所在。

食管静脉曲张出血，可见血液不断自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相似。

还应注意贲门部有无呕吐引起的裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以测到一些线索。

胃内除溃疡外，引起出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。

食管下端及胃内未发现问题时可通过幽门探查十二指肠有无病变。

用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检查。

也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。

亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。

查明上述情况后，可决定是否需要进一步探查。

进一步探查要从无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近深部及内侧。

如遇下列情况，肿块不能切除：肿块包绕腹主动脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉，无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁，没有间隙可以分离。

探查遇到粗大管形组织时，要判明是不是血管。

在不能认清较大血管是否系供应肿块的血管时，要先用手指挤压或无损伤钳钳夹暂时阻断，以观察有关肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为妥。

若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备下列条件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损部分能用肠管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂动脉。

在分离肿块时，应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待最后处理。

这样，即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除时，也可中止手术，否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤，可使手术处于困难境地。

体积较大的肿块，常常在探查分离过程中，逐渐认清与周围脏器或组织的关系，逐步明确切除的可能性。

往往直到分离完毕，取下肿块时，才明确包块的来源。

有的肿块在显露后即能明确性质，无需探查，如胰腺假性囊肿、肝囊肿、胆囊积水等，可根据病情，作必要的手术处理。

有时肿块性质已经明确，四周也无粘连，仍需探查以决定能否切除，如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时，方能切除。