手术同意手册剖腹探查术

手术治疗知情同意书住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：69岁科室：普外科病房：普外科床号：x┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：腹腔内出血，待查？肝脾破裂？拟行手术名称：剖腹探查术。

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。

2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。

3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如肠瘘、胰瘘等。

4.术中若探查发现肝脾破裂，行相应手术，可能行脾切除术，肝破裂修补术。

6.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。

7.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。

8.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。

9.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。

腹部切口疝形成。

10.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。

11.术后近、远期肿瘤复发与转移。

术中应用一次性胃肠吻合器、超声刀。

12.其他意外。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字: 经治医师签字:年月日。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】闭合性腹外伤【拟行手术指征及禁忌症】目前考虑不除外实质脏器破裂，应积极手术剖腹探查，进行修补或脏器切除等处理。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：保守治疗：延误伤情，若实质性脏器破裂，则导致失血性休克，有生命危险；若空腔脏器破裂，延误治疗，则易致弥漫性腹膜炎，感染性休克等。

【建议拟行手术名称】剖腹探查：脾切除、修补，肝修补，肝部分切除【手术目的】控制伤情进展，抢救生命。

【手术部位】腹部【拟行手术日期】【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 手术具体术式根据术中探查情况而定：如脾修补、切除，空腔脏器修补、部分切除，肝修补、部分切除等；2) 麻醉意外、心脑血管意外；3) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；4) 术中胆道损伤，术后发生胆漏，胆汁性腹膜炎；5) 术中脾切除时胰尾损伤；6) 术中胃壁损伤，肠道损伤，消化道漏发生；7) 术后腹腔出血，需二次手术；8) 术后膈下积液、感染；9) 术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡；10) 脾切除术后脾热；11) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；12) 粘连性肠梗阻；13) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；14) 术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成；15) 胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留；16) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；17)急诊抢救手术，无法评估患者有无潜在性疾病，术后诱发，可致无法预料意外；18）其它目前无法预计的风险和并发症。

疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有开放性腹外伤，建议可行治疗方案：1、剖腹探查术2、腹腔镜探查术3、保守治疗患者经慎重考虑，决定行第种治疗方案。

需要在气管插管全身麻醉下进行剖腹探查手术。

手术目的：进一步明确诊断、切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）、缓解症状、其他预期效果：疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制/未控制、症状完全缓解/部分缓解/未缓解、其他医生签名手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）术中可能因肝脾破裂、大血管破裂而大量失血导致休克抢救无效死亡；（2）术中可能发现为空腔脏器破裂，腹腔严重污染，术后导致败血症、感染性休克死亡；（3）术中可能发现合并有胸部或泌尿系统的损伤，则手术的风险和术后的预后的不确定因素增加，并发症和后遗症增大；（4）根据损伤情况，术中可能作胃肠修补、肝修补、肾切除，胰十二指肠切除，结肠造瘘等相应的手术；（5）术后肠瘘、胰瘘、尿瘘；（6）术后腹腔内再出血或继续出血，严重时需再次手术止血；（7）术后迟发性或继发消化道穿孔导致腹膜炎需再次手术并可能致中毒性体克预后的凶险；（8）术后多器官功能衰竭，导致不治；（9）术中腹内感染，腹腔内脓肿；（10）肠粘连、肠梗阻；（11）切口感染、切口裂开；（12）结肠损伤行结肠造瘘需二期手术，单纯修补有愈合可能但肠瘘发生率高；（13）其它难以预料的意外及并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：45岁科室：普外科病房：普外科床号：5┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：消化道穿孔。

拟行手术名称：剖腹探查术+胃肠穿孔修补术。

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。

2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。

3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如肠瘘、胰瘘等。

4.术中若探查发现胃肠，行相应手术，可能行胃肠穿孔修补术，也可能行胃肠部分切除术。

5.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。

6.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。

7.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。

8.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。

9.术后切口脂肪液化，腹部切口疝形成可能。

10.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。

11.其他意外。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字: 经治医师签字:2019 年 9月 7日。

剖腹产手术同意术
病人姓名：性别：年龄：病室床号：住院号：
工作单位：
家庭住址：住院日期：
诊断：
拟定手术/操作：
（对术中、术后或操作中、操作后可能发生的问题加以说明）
本手术/操作可能出现以下情况：
1、麻醉意外，心脑血管意外、羊水栓塞、DIC、产后出血危及生命。

2、术中可能损伤邻近脏器如：膀胱、直肠、输尿管等，如修补可致相应功能障
碍。

3、术中子宫收缩乏力、胎盘粘连、植入、产后出血，必要时切除子宫，日后再
无生育能力。

4、术后腹壁口脂肪液化、感染、延期愈合，必要时行II期缝合术，
5、产后感染、子宫切口感染、裂开、晚期产后出血，必要时切除子宫。

6、术后肠胀气、肠粘连、肠梗阻。

7、新生儿窒息、颅内出血、剖宫产儿综合症，吸入性肺炎，新生儿畸形不排除。

8、其他不可预料的意外。

注解：产妇及新生儿如有上述任何一种情况发生，经本门诊医师会诊及作出相应处理后，如需转上级医院治疗，医疗费用由产妇本人负责。

产妇签字：（同意）
家属签字：（同意）与产妇关系：
经治医师：
2006年月日。

绵阳市第三人民医院剖腹探查手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我剖腹探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解手术可能发生的风险：1）、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中。

麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。

2）、术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡。

3）、术中损伤神经、血管及邻近器官组织。

4）、手术有可能达不到目的或者阴性探查，术后需继续检查及治疗。

5）、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。

也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

或因病灶或患者健康原因而终止手术。

6）、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查，放弃手术；若为恶性肿瘤，均可能术中无法切除，术后均存在复发、远处转移、预后不佳。

7）、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

8）、术后因伤口渗血，腹腔内出血，可能需再次手术。

9）、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹膜炎、腹腔内残余感染或脓肿等。

10）、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。

术后切口疤痕增生、疼痛等。

11）、术后胃、肠吻合口出血、漏、狭窄、梗阻、胰漏等。

12）、术后胃二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。

13）、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。

14）、术中因病情需要可能需要行肠造瘘。

术前诊断: 1.小肠梗阻 2.左输尿管下段结石并尿潴留拟行手术名称: 剖腹探查术患者因患者小肠梗阻疾病,需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：_____________日期: 年月日时分___________________________________________________________________ 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患小肠梗阻疾病,在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。

我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分_______________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,需行手术治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。

我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；2、可能发生大出血；3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；4、可能无法手术切除，或切除后复发，需进一步治疗；5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；6、手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等；8、因以上原因等可能需要再次手术；9、各专科手术特有的并发症及不良后果等；10、其它；（要求把所有可能情况写清楚，无关条款不要写上去）11.术中根据探查情况决定手术方式，必要时行肠切除吻合术。

________________医院妇科腹腔镜探查术知情同意书1、医师与家属知情沟通书姓名___________性别____年龄____ 病区_____ 床号_____ 住院病历号_______________ 尊敬的_______________女士：感谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的诊断______________________________________________________,需拟行手术（名称）__________________________________________________。

本医师已将您的病情、预后向您说明，并说尽告知了目前可行的治疗方案、各种方案的优点、缺点以及相关的不良反应、并发症等。

经过充分的医患沟通、达成一致意见，选择上述治疗方案。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该手术可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的亲属(或代理人)交代并说明。

一旦发生所述情况，可能导致手术失败、病情加重，甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名__________ _______年____月____日_____时___分2、妇科腹腔镜探查及手术谈话内容因病情需要，建议您采用腹腔镜探查术，并准备行以下手术：口卵巢囊肿剔除术口输卵管造口成形术口广泛子宫切除术口患侧卵巢切除术口骶前神经切除术口盆腔淋巴结清除术口___侧附件切除术口子宫骶骨韧带神经去除术口腹主动脉旁淋巴结节除或活检术口对侧卵巢切开活检术口子宫圆韧带缩短悬吊术口肿瘤细胞减灭术口子宫内膜异位病灶清除术口子宫肌瘤剔除术口大网膜切除术口___侧输卵管切除术口次全子宫切除术口阑尾切除术口输卵管切开取胚术口筋膜内子宫切除术口腹腔化疗术口粘连松解术口全子宫切除术口其他________________________ 口输卵管通液术口次广泛子宫切除术________________________ 现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的不良反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效，减轻不良反应，减少并发症和后遗症。