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多巴胺与呋塞米联合治疗肝腹水的临床分析目的探讨多巴胺联合呋塞米治疗肝腹水的临床疗效与安全性。
方法方便选取2013年1月—2017年11月该院收治的98例肝腹水患者为研究对象，随机将入选病例分为实验组（多巴胺联合呋塞米，49例）和对照组（呋塞米，49例），对比观察两组疗效，统计并发症。
结果实验组治疗总有效率（91.84%）高于对照组（75.51%），差异有统计学意义（χ2=6.37，P＜0.05）；实验组不良反应发生率（10.20%）与对照组（8.16%）比较差异无统计学意义（χ2=1.41，P>0.05）。
结论多巴胺联合呋塞米腹腔注射治疗肝腹水效果优于单纯呋塞米治疗，而且不会增加患者不良反应，用药安全有效，值得临床推广。
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical efficacy and safety of dopamine and furosemide in treatment of liver ascites. Methods 98 cases of liver ascites patients from January 2013 to November 2017 in this hospital were convenient selected as the research object，and were divided into experimental group （dopamine and furosemide，49 cases）and control group（furosemide，49 cases），the effect of two groups was observed and the complications were statistically analyzed. Results The total effective rate of the experimental group （91.84%）was higher than that of the control group（75.51%），the difference was statistically significant（χ2=6.37，P＜0.05）；the incidence of adverse reactions in the experimental group （10.20%）was not significantly different from that in the control group（8.16%）（χ2=1.41，P>0.05）. Conclusion The curative effect of dopamine and furosemide treated with intraperitoneal perfusion of liver ascites is better than furosemide treatment，and will not increase the adverse reactions of patients，which is safe and effective，worthy of promotion.[Key words] Liver ascites；Dopamine；Furosemide；Combined therapy；Efficacy；Safety肝硬化腹水指肝硬化門脉高压所致腹腔内游离液体过量积聚（超过200 mL），是临床常见腹水类型，约占全部腹水的70%～85%。
吕锋[摘要] 目标评论辩论多巴胺联合呋塞米治疗肝腹水的临床疗效与平安性。
方法便利拔取2013年1月—2017年11月该院收治的98例肝腹水灾者为研究对象，随机将当选病例分为试验组（多巴胺联合呋塞米，49例）和对比组（呋塞米，49例），对比不美观察两组疗效，统计并发症。
结果试验组治疗总有效力（91.84%）高于对比组（75.51%），差异有统计学意义（χ2=6.37，P0.05）。
结论多巴胺联合呋塞米腹腔打针治疗肝腹水后果优于纯真呋塞米治疗，而且不会添加患者不良反应，用药平安有效，值得临床履行。
[关键词] 肝腹水；多巴胺；呋塞米；联合治疗；后果；平安性[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0106-03Clinical Analysis of Combination of Dopamine and Furosemide in the Treatment of Liver AscitesLYU FengInfection Department， Xinghua Peoples Hospital， Xinghua， Jiangsu Province，225700 China[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical efficacy and safety of dopamine and furosemide in treatment of liver ascites. Methods 98 cases of liver ascites patients from January 2013 to November 2017 in this hospital were convenient selected as the research object， and were divided into experimental group （dopamine and furosemide， 49 cases） and control group（furosemide， 49 cases），the effect of two groups was observed and the complications were statistically analyzed. Results The total effective rate of the experimental group （91.84%） was higher than that of the control group（75.51%）， the difference was statistically significant（χ2=6.37，P<0.05）；the incidence of adverse reactions in the experimental group （10.20%） was not significantly different from that in the control group（8.16%）（χ2=1.41， P>0.05）. Conclusion The curative effect of dopamine and furosemide treated with intraperitoneal perfusion of liver ascites is better than furosemide treatment， and will not increase the adverse reactions of patients， which is safe and effective， worthy of promotion.[Key words] Liver ascites； Dopamine； Furosemide； Combined therapy； Efficacy；Safety肝硬化腹水指肝硬化門脉高压而至腹腔内游离液体过量积累（超越200 mL），是临床罕见腹水类型，约占全部腹水的70%～85%。
肝硬化腹水患者并发低钠血症的相关因素分析及护理（常州市第三人民医院江苏常州213001）【摘要】目的：探讨肝硬化腹水患者发生低钠血症的相关因素及护理。
方法：对76例肝硬化腹水并发低钠血症患者的临床资料进行回顾性分析。
结果;76例肝硬化腹水患者并发低钠血症的相关因素主要为恶心呕吐、腹胀纳差、腹泻、长期低钠饮食、利尿剂使用不当、反复多次放腹水、消化道出血等。
结论：临床护理工作中需密切注意肝硬化腹水患者低钠血症的相关因素，尽量避免复合因素，避免低钠血症的发生及进展，提高肝硬化腹水并发低钠血症患者治疗的有效率，达到满意的治疗效果。
【关键词】肝硬化：低钠血症：护理【中国分类号】r473.5【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）04-0462-01 肝硬化一种由不同原因引起的慢性进行性弥漫性肝病，引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主。
肝硬化导致肝功能减退，造成内分泌紊乱，可引起低钠血症，严重影响患者的预后。
临床上可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。
腹水是肝功能失代偿期最为显著的临床表现，代钠血症是肝硬化失代偿期的常见并发症，其发生率约62.40%，严重的低钠血症正常影响疾病的治疗效果和预后。
因此，在临床护理工作中，重视处理低钠血症的相关因素，及时发现和纠正低钠血症对改善预后十分重要。
本文就我院肝病科2005年5月2010年5月收治的76例肝硬化腹水并发代钠血症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨肝炎肝硬化患者低钠血症的相关因素［1］，并通过积极治疗及精心护理，取得了满意效果，现报道如下。
1一般资料本组患者76例，男61例，女15例。
年龄28-79岁，平均46.3岁。
全部为住院患者。
所有病例符合肝硬化诊断标准［2］。
合并症：肝性脑病9例，肝肾综合征10例，上消化道出血8例，原发性肝癌5例，自发性腹膜炎2例，同时伴低钾血证32例。
因合并症死亡11例，其余为临床治愈出院。
2低钠血症的诊断方法及分度低钠血症的诊断标准［3］：血浆钠浓度<135mmo1/1。
紫杉醇脂质体联合香菇多糖对顺铂灌注化疗失败的晚期乳腺癌恶性胸腹水的疗效熊戴群;王红【摘要】目的：探讨紫杉醇脂质体联合香菇多糖对顺铂（DDP）灌注化疗失败的晚期乳腺癌恶性胸腹水的疗效及安全性。
方法选取55例 DDP 灌注化疗失败的晚期乳腺癌恶性胸腹水患者，将其按随机数字表法分为2组：联合组27例，紫杉醇脂质体100 mg d1每周1次，香菇多糖6 mg d2每周1次；单独组28例，仅用香菇多糖6 mg d1每周1次，均进行4周治疗。
结果治疗组总有效率为70．4％，优于单独组的42．9％（χ2＝3．96，P ＜0．05）。
2组不良反应均较轻且可耐受。
结论对 DDP 灌注化疗失败的晚期乳腺癌恶性胸腹水患者，紫杉醇脂质体联合香菇多糖和单独灌注香菇多糖，其胸痛、骨髓抑制及胃肠道反应等不良反应均较轻，耐受性好，但前者疗效好于后者。
【期刊名称】《实用临床医学》【年(卷),期】2016(017)012【总页数】3页(P22-23,29)【关键词】乳腺癌;顺铂;恶性胸腹水;紫杉醇脂质体;香菇多糖【作者】熊戴群;王红【作者单位】南昌市第三医院肿瘤内科，南昌330003;南昌市第三医院肿瘤内科，南昌 330003【正文语种】中文【中图分类】R737.9乳腺癌占女性新发恶性肿瘤30%，其中25%～50%的患者在术后10年内会发展为转移性乳腺癌。
而转移性乳腺癌进展快，疗效极差，5年生存率仅为25%[1]。
恶性胸腹腔积液是晚期乳腺癌的最常见并发症之一，患者常感胸闷、呼吸困难、咳嗽、腹痛、腹胀、厌食明显，如何缓解患者的上述症状，提高生活质量，有效地消除或减少恶性胸腹水尤为重要。
胸腹腔内化疗因其独特的药代动力学特点而具有独特的优势，目前常用的药物有顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)、氟尿嘧啶(5-Fu)等，且有一定的疗效。
有研究[2]显示紫杉类药物更适用于胸腹腔内灌注化疗，且被积极应用于乳腺、卵巢、胃肠道恶性肿瘤等的治疗。
南昌市第三医院选取DDP灌注化疗失败的晚期乳腺癌恶性胸腹水患者，采用紫杉醇脂质体联合香菇多糖灌注治疗，将其疗效及安全性报告如下。
防己黄芪汤合五皮饮加味治疗肝硬化腹水30例临床观察何彪;白鹏飞;周涛;李超【摘要】Objective To investigate the effect of Fangjihuangqi decoction combined with Wupi drink on cirrhotic ascites .Methods 60 cases of cirrhotic ascites were randomly divided into two groups .Patients in control group ( n =30) were treated by western medicine conventional treatment .30 cases in treatment group were treated by Fangjihuangqi decoction combined with Wupi drink on the basis of control group treatment .The course was four weeks in two groups.The symptom score,abdominal circumference ,body mass,portal vein diameter changes were recorded , efficacy in two groups of patients was compared before and after treatment .Results The symptom score ,abdominal circumference,body mass,portal vein diameter after treatment were decreased as compared with those before treatment in two groups ( P<0.05).The decrease in treatment group was more significant ( P<0.05).The effect in treat-ment group was superior to that in control group ( P <0.05).Conclusion Fangjihuangqi decoction combined with Wupi drink on cirrhotic ascites can improve clinical symptoms ,improve efficacy and reduce clinical mortality .%目的：观察防己黄芪汤合五皮饮加味治疗肝硬化腹水的临床疗效。
下肢水肿分度标准一、轻度水肿轻度水肿仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。
有时早期水肿，仅有体重增加、肢体困胀、感觉沉重等表现。
二、中度水肿中度水肿全身疏松组织均可出现水肿，如眼睑、头皮、胸壁、背部、手背、足背、踝部出现凹陷性水肿，受压部位用手稍加压力即出现凹陷。
肢体或全身性凹陷性水肿，平复缓慢。
三、重度水肿重度水肿全身组织均可见明显的水肿，胸腔积液，腹腔积液，心包积液，外阴部、甚至出现胸腔和腹腔内积水，皮肤表面紧张发亮，有的出现皮肤水泡，液体澄清。
手背、足背显著凹陷，卧床者骶尾部、枕部明显凹陷性压窝。
阴囊肿大下垂呈水囊样，门脉高压和肝肿大腹水导致腹部膨脝呈蛙腹状。
四、诊断方法一般诊断无困难，查体即见凹陷性水肿，应寻找病因。
根据病史、临床表现及体检即可做出诊断。
应了解水肿发生的原因、部位、时间、发展缓急过程及伴随症状。
检查有无心、肝、肾、内分泌及血管等系统疾病的症状和体征。
注意鉴别全身性水肿还是局限性水肿，单侧性还是双侧性水肿。
注意皮肤有无色素沉着及凹陷性水肿的部位和范围。
必要时测量体重以估计水肿的程度。
五、注意事项1. 皮肤护理：保护皮肤完整性，避免损伤；预防压疮发生：定期为患者翻身、按摩，至少每2小时变换一次体位；使用气垫床等辅助设备；保持床铺干燥清洁，无皱褶。
2. 饮食护理：以低盐（<6g/d）、高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食为宜；少食多餐；避免过饱；限制水钠摄入；戒烟限酒。
3. 心理护理：关心体贴患者，给予精神安慰；使其保持乐观情绪；鼓励患者树立信心，并积极配合治疗和护理。
4. 用药护理：遵医嘱使用利尿药或血管扩张药，观察药物的疗效及副作用。
5. 病情观察：注意观察水肿的部位、范围、发展速度及有无伴随症状；准确记录出入量；定期测量体重；监测生化指标等。
腹水的分度临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。
腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。
中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。
大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。
美国的腹水的分级1级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;2级 :容易检测到,但量少;3级 :明显但没有腹壁紧张4级 :明显且腹壁紧张.英国肝硬化腹水的分度：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日来源：中国医学论坛报首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。
受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。
腹水的评估与诊断腹水检查无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。
EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。
EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。
但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。
腹水分度EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。
根据腹水多少又将其分为3度：● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水；● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起；● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。
ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案：● 对于1级腹水患者，无须给予特殊治疗；● 对于2度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗；● 对于3度腹水患者，应严格限钠和进行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。
尽管这种分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客观指标，临床实践起来比较困难，故AASLD指南中没有这种区分。
单纯腹水治疗，不必过分限钠目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共识都推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗。
● EASL指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制在80～120 mmol，相当于每天食盐量为4.6～6.9 g。
● AASLD指南限钠的意见强调了钠的平衡，要求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径的代谢而被清除，故每天的钠摄入应限制在88 mmol。
● ICA并没有给出限钠的程度，但指出，将钠盐摄入严格限制在50 mmol/d时，患者的预后并没有得到改善。
因此，没有必要过分严格限制钠盐摄入，也无须对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠治疗。
对于腹水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。
利尿剂的应用肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升。
近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确。
远曲小管重吸收钠增多与醛固酮作用相关，故EASL指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米），建议如下：● 对于首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联合治疗；● 为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应超过1 kg；● 在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride）进行治疗。
ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为100～200 mg/d，可以加大到400 mg/d。
而AASLD指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与呋塞米的联合治疗，日最大剂量分别为400 mg和160 mg，单用螺内酯多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者，每天体重减轻不应超过0.5 kg。
EASL指南和ICA共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水平低于120 mmol/L）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于3 mmol/L时，应停用呋塞米，如血钾高于6 mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂。
AASLD指南指出，在联合螺内酯与呋塞米的基础上，如果再加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症。
顽固性腹水定义EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复发。
顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。
EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治疗至少1周，且患者每天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天，体重减轻少于0.8 kg，且尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2～3度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。
AASLD指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗后的患者。
治疗手段1. 外科治疗患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。
因此，EASL指南建议，该类患者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型（MELD）评分结果而优先考虑。
2. 内科治疗对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。
尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。
EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹水的复发率达90%，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于30 mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。
3. 介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。
最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比较昂贵。
因此，EASL指南和ICA共识认为，TIPS可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸水，对于肝性胸水的患者，TIPS治疗可能更为适合。
AASLD指南也将TIPS作为二线治疗，并指出心脏射血分数低于60%的患者不适于此项治疗。
自发性细菌性腹膜炎EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，有1.5%~10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎（SBP），且临床症状表现多样，可以从无症状（尤其是院外患者）直至出现休克临床表现。
诊断SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当腹水中的中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L）时，诊断SBP的敏感性最大，该数值也是EASL和AASLD两个学会指南所推荐的诊断SBP的临界值。
但是，在该类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培养阴性（30%～60%）。
因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。
治疗EASL指南认为，对于所有怀疑SBP患者，均应在应用抗生素之前进行血培养。
关于经验性抗生素选择，两个学会的指南都推荐头孢噻肟，EASL指南认为疗程可缩短为5天，剂量可减小为4 g/d；AASLD指南推荐的剂量为2 g/8 h。
如果在应用抗生素2天后，发现腹水的中性粒细胞计数没有下降甚至上升，则应考虑细菌耐药发生的可能。
一些研究证实，在SBP患者中给予白蛋白治疗，可降低肝肾综合征的发生率。
因此，EASL指南推荐，对于所有发生SBP 的患者，均应进行广谱抗生素和静脉输注白蛋白的联合治疗。
AASLD指南则认为，白蛋白治疗应该适用于怀疑SBP且血肌酐水平>1 mg/dl、血尿素氮水平>30 mg/dl或总胆红素水平>4 mg/dl的患者。
而对于我国，在大量应用白蛋白治疗SBP时，需要考虑到高昂的治疗成本和医保报销政策可能会导致多数患者在经济上无法负担的问题。
抗生素预防性应用关于采用抗生素预防SBP，EASL指南指出，应将其限制在下述有高危SBP的患者中：①急性消化道出血患者；②既往无SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一级预防）；③既往有SBP病史的患者（二级预防）。
AASLD指南则建议，除了腹水以外，还要具有以下情况之一时才应用抗生素预防SBP 的发生：血肌酐水平>1.2 mg/dl，血尿素氮水平>25 mg/dl，血钠水平<130 mEq/L或Child-Pugh评分>9分和血清胆红素水平>3 mg/dl。
肝肾综合征EASL指南将肝肾综合征（HRS）分为以下两型：1 型HRS 的特征为快速进行性肾功能损害（2 周内血肌酐水平较基线增长≥100%或大于2.5 mg/dl）；2 型HRS 的特征为稳定或非进行性肾功能损害。
与此类似，对于1型HRS，AASLD指南的定义包括了24小时内肌酐清除率下降50%或＜20 ml/min的患者。
引起1型HRS的最主要原因是SBP。
因此，EASL指南推荐，对于1型HRS患者，应通过血、尿和腹水检查尽早明确是否有细菌感染，并予以抗生素治疗。
对于无感染证据患者，如已应用抗生素，也应继续预防性抗生素治疗。
