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实用硬脊膜外腔神经阻滞学

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实用硬脊膜外腔神经阻滞学（第二版）韩济生题目录第一篇基础理论第一章绪论---------------------------------------------------------------------黄盛辉陈秉学第一节简史---------------------------------------------------------------------------------------8 一．局部麻醉药的发展简史二．阻滞方法进展简史三．硬膜外阻滞临床应用简史第二节正确认识硬膜外神经阻滞术----------------------------------------------------------9 一．硬膜外神经阻滞术定义二．硬膜外麻醉的优点与不足三．硬膜外神经阻滞术的前景展望第二章硬膜外腔及有关组织的解剖-----------------------------------------廖霖黄盛辉第一节硬膜外腔----------------------------------------------------------------------------11 一．周界二．内容三．结构第二节脊柱，脊椎骨-----------------------------------------------------------------------12 一．脊柱的组成二．脊柱的生理弯曲三．椎骨的一般形态第三节脊髓，脊神经-----------------------------------------------------------------------14 一．脊髓的结构二．脊髓的血管三．脑脊液四．脊髓神经第四节脊髓的被膜，被膜间间隙及椎管外软组织-------------------------------------16 一．脊髓的被膜二．被膜间间隙三．椎管外软组织1．皮肤，皮下脂肪2．棘上韧带3．棘间韧带4．黄韧带[附1]犬脊柱解剖结构特点第三章硬膜外阻滞生理----------------------------------------------------廖霖黄盛辉第一节硬膜外腔压力及局麻药的扩散------------------------------------------------17 一．硬膜外压力1．负压现象2．正压现象3．压力现象的临床价值二．局麻药在硬膜外腔内的扩散1．常见的扩散径2．影响药物扩散的因素第二节硬膜外阻滞生理-------------------------------------------------------------------19 一．交感神经阻滞二．感觉神经阻滞三．运动神经阻滞第三节其它有关生理--------------------------------------------------------------------------20 一．局麻药的全身作用二．穿刺置管对血流动力学的影响三．对手术应激发应的预防作用四．对免疫功能的影响五．对体温的影响六．对凝血功能的影响第四章硬膜外阻滞常用局麻药---------------------------------------------黄盛辉戴体俊第一节局麻药的一般知识------------------------------------------------------------------22 一．基本条件二．分类三．化学结构四．局麻药的作用机制五．影响局麻药作用的因素第二节局麻药的不良反应-------------------------------------------------------------------23 一．局部性不良反应二．全身性不良反应[附2]过敏试验方法[附3]惊厥反应第三节常用局麻药------------------------------------------------------------------------------25 一．酯类局麻药二．酰胺类局麻药三．最新局麻药1．碳酸利多卡因2．盐酸罗哌卡因第二篇操作技术第五章穿刺前工作----------------------------------------------------------黄盛辉陈天保第一节穿刺器械--------------------------------------------------------------------------27 一．一般性器械二．硬膜外穿刺针三．硬膜外导管四．特殊器械介绍五．穿刺用具的消毒第二节操作要点-----------------------------------------------------------------------------28 一．无菌操作二．其它操作要点第三节穿刺体位及穿刺点的确定---------------------------------------------------------29一．穿刺体位1．侧卧位2．坐位3．俯卧位二．穿刺点的确定1．骨性标志2．体表标志3．穿刺点的正确选择第六章穿刺术------------------------------------------------------------------黄盛辉倪家骧第一节穿刺方法-------------------------------------------------------------------------32 一．按进针入路分1．直入法2．侧入法3．正中旁法）二．按进针部位分1．经腰椎间孔穿刺法2．侧隐窝穿刺法3．经骶裂孔穿刺法）三．按进针手法分1．正压进针法2．捻转进针法3．钻孔导向法第二节判断硬膜外腔的方法---------------------------------------------------------34 一．阻力消失法二．负压法三．正压法四．其它方法第三节穿刺失败原因及穿刺的并发症----------------------------------------------35 一．穿刺失败原因1．患者方面的原因2．操作者方面的原因二．穿刺的并发症1。

局部疼痛2．脊神经受损3．硬膜外腔出血4．损伤硬脊膜和脊髓5．气胸第七章置管及拨管术-------------------------------------------------------黄盛辉何并文第一节置管术-------------------------------------------------------------------------37 一．置管方法1．操作2．判断及控制导管方法3．注意事项4．导管进入硬膜外腔后的情况二．置管困难1．原因分析2．预防，处理措施三．置管的不良反应第二节拔管术----------------------------------------------------------------------------------41 一．拔管方法1．普通拨管法2．特殊拨管法二．拔管困难原因分析及处理措施三．拨管后处理1．导管检查及残留管的处理2．创面处理及护理要求第三篇临床麻醉第八章麻醉前准备---------------------------------------------------------黄盛辉陈天保第一节麻醉前准备概要---------------------------------------------------------------42 一．适应症与禁忌症二．麻醉前访视1．了解病史2．检查病人3．麻醉前谈话签字制度三．病人准备1．一般性准备2．心理准备3．胃肠道准备[附4]吸入性肺炎四．病情估计1．全身情况的临床估计2．心脏功能临床估计方法3．肺功能临床估计方法第二节麻醉前用药及基础麻醉----------------------------------------------------------47 一．主要目的二．常用的麻醉前用药三．用药原则四．基础麻醉[附5] 卟啉症第三节硬膜外麻醉方法分类----------------------------------------------------------49 一．根据阻滞部位不同分类二．按给药方法不同分类三．根据置管的不同分类四．按给药的不同分类第九章麻醉中管理-------------------------------------------------------------黄盛辉陈秉学第一节概况--------------------------------------------------------------------------------54 一．管理原则1．一般原则2．术中补液，输血原则3．局麻药的选用原则4．观察原则[附6]平衡盐溶液的配制[附7]局麻药浓度简易配制法二．局麻药麻醉剂量的掌握1．试验剂量 4 2．初量3．追加量及追加时间[附8]阻滞平面测试方法三．阻滞效果的判断1．一般情况下阻滞效果的判断2．氯胺酮麻醉下阻滞效果的判断3．阻滞失败的判断第二节提高阻滞效果的方法---------------------------------------------------------------60 一．联合用药1．不同局麻药联合应用[附9]局麻药混合液极量的简便计算方法2．局麻药与芬太尼的联合应用3．局麻药中加可乐定4．局麻药中加血管收缩剂二．合理使用辅助药1．合理使用镇静剂2．合理使用麻醉性镇痛剂3．合理使用全麻药三．其它方法1．应用碱化局麻药2．应用低温局麻药第三节几种特殊阻滞方法的临床应用-----------------------------------------------------61 一．单次硬膜外阻滞在小儿外科中的应用二．颈硬膜外阻滞用于甲状腺手术三．硬脊膜穿通后的硬膜外阻滞第十章联合麻醉------------------------------------------------------沈七襄王家双黄盛辉第一节蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉--------------------------------------64 一．概况1．背景2．设备3．操作方法二．管理1．适应症及禁忌症2．CSEA用药3．腰麻平面的调节与硬膜外麻醉的接4．并发症的处理与预防5．术后镇痛6．产妇病人的CSEA管理三．评估1．CSEA优卸点2．对DST及SST的评价3．CSEA失败率及存在的问题第二节硬膜外腔麻醉与全身麻醉联合应用-----------------------------------------------一．概况1．背景2．操作方法二．CEGA的管理1．适应症和禁忌症2．CEGA用药问题3．CEGA的协同作用问题4．全麻下局麻药误入蛛网膜下腔的判断方法5．全麻下局麻药误入血管的判断方法6．并发症的处理与预防7．术后镇痛问题三．对CEGA的评价1．对CEGA的评价2．对两种方法的评价3．CEGA前景展望第三节硬膜外与臂丛麻醉联合--------------------------------------------------------------68一．方法一．管理一．评价第十一章硬膜外神经阻滞麻醉并发症-----------------------------------黄盛辉高崇荣第一节麻醉中常见并发症---------------------------------------------------------------------69一．循环抑制二．呼吸抑制[附10]缺氧及二氧化碳蓄积的临床表现三．恶心呕吐四．寒战反应第二节麻醉后常见并发症-------------------------------------------------------------------71一．尿潴留二．恶心呕吐三．腰背痛四．头痛五．肌无力六．局部水肿第三节少见及严重并发症-------------------------------------------------------------72一．全脊髓麻醉[附11]回流液与脑脊液的鉴别二．异常广泛阻滞[附12]硬膜下间隙阻滞三．穿破硬脊膜及PEPH四．硬膜外血肿及截瘫五．硬膜外浓肿六．导管置入硬膜外血管七．空气栓塞第四节罕见并发症-----------------------------------------------------------------------------77 1．椎板骨折2．硬外麻醉后小腿痛3．异常广泛单侧阻滞第五节其它并发症-----------------------------------------------------------------------------77 一．局麻药中加肾上腺素过量二．硬膜外腔错误注药第十二章麻醉实施-----------------------------------------------------宋吉贵黄盛辉第一节常见病例的麻醉一．兰尾摘除术的麻醉-------------------------------------------------------------79 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施二．疝气修补术的麻醉-----------------------------------------------------------------1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施三．胃大部分切除术的麻醉----------------------------------------------------------------- 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施四．胆襄切除术的麻醉-------------------------------------------------------------------1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施五．直肠癌根治术的麻醉--------------------------------------------------------------------- 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施六．结肠癌手术的麻醉----------------------------------------------------------------------- 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施七．输尿管切开取石术的麻醉-------------------------------------------------------------- 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施八．子宫肌瘤摘除术的麻醉--------------------------------------------------------------83 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施第二节特殊病例的麻醉----------------------------------------一．柯兴综合症手术的麻醉---------------------------------------------------85 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施二．嗜铬细胞瘤手术的麻醉-------------------------------------------------------- 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施[附13] 高血压危象三．剖腹产术的麻醉------------------------------------------------------------------ 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施[附14] 羊水栓塞第二节特殊群体手术的麻醉一．老年外科的麻醉--------------------------------------------------------------------- 1．生理病理特点2．麻醉要点二．小儿手术的麻醉-------------------------------------------------------------1．有关解剖生理特点2．麻醉要点3．麻醉实施二．下肢骨科手术的麻醉----------------------------------------------------------------- 1．麻醉要点2．麻醉实施第四节特殊手术方法的麻醉一．腹腔镜手术的麻醉---------------------------------------------------------------- 1．术中病理生理变化2．麻醉要点3．麻醉实施4．常见并发症及防治二．经尿道前列腺电切术的麻醉------------------------------------------------- 1．疾病概况2．麻醉要点3．麻醉实施[附15] TURP综合症第四篇临床应用第十三章疼痛常规硬膜外介入治疗------------------曲仁海黄盛辉倪家骧辛启安第一节血行障碍性疼痛------------------------------------------------------------96一．发病机制二．治疗方法第二节术后疼痛----------------------------------------------------------------------97一．局麻药镇痛二．阿片制剂镇痛三．其它药物镇痛四．术后疼痛程度分级第三节分娩痛-------------------------------------------------------------------------99 一．解剖生理二．镇痛方法第四节颈椎腰腿痛--------------------------------------------------------------------99 一．常用药物药理二．颈椎病的治疗三．急慢性腰腿痛的治疗四．硬膜外腔留管问题第五节癌性疼痛-----------------------------------------------------------------------99 一．癌痛产生的机理二．治疗方法三．硬膜外注阿片类不良反应第六节心绞痛-----------------------------------------------------------------------103 一．诊断依据二．治疗机制三．适应症四．操作五．TESB后表现六．留置导管治疗时间七．并发症及潜在危险八．注意事项第七节其它疼痛------------------------------------------------------------------------107 一．带状疮疹二．肾绞痛第十四章疼痛硬膜外特殊治疗----------------------郑宝森黄盛辉倪家骧严相默第一节硬膜外电刺激镇痛------------------------------------------------------一．镇痛机理二．方法三．适应症与并发症第二节病人自控硬膜外镇痛------------------------------------------------------一．概念二．仪器简介三．PCA基本概念及临床应用基本原则四．PCEA与硬膜外镇痛五．PCEA与PCIA六．PCEA用药七．PCEA背景用药八．PCEA与联合用药九．临床应用十．副作用预防及注意事项第三节植入式长期硬膜外镇痛----------------------------------------------------一．适应症二．材料与方法三．IEA的用药四．IEA治疗非癌性疼痛五．IEA与PCIA六．IEA的感染预防第四节硬膜外注胶原酶治疗腰椎间盘突出症---------------------------------一．胶原酶的基本特性二．适应症和禁忌症三．操作技术四．注意事项第五节硬膜外内窥镜-------------------------------------------------------------一．方法二．适应症和禁忌症三．并发症四．注意事项第六节经腰椎间孔注药治痛术------------------------------------一．应用解剖三．操作方法四．阻滞成功的标准五．阻滞后生理变化六．临床应用七．禁忌症八．主要并发症及预防第十五章在其它方面的应用--------------------------------------曲仁海敖兴亮黄盛辉第一节在诊断方面的应用-----------------------------------------------------113一．监测颅内压一．监别诊断一．在检查方面的应用第二节在其它方面的应用--------------------------------------------------------114 一．尿失禁二．功能性阳萎三．顽固性呃逆四．寇心病心力衰竭五扩张性心肌病五．寇心病心律失常六．寇心病病人围术期心肌保护七．用于寇状动脉搭桥术八．格林巴利综合症九．脊髓前动脉综合症编后。

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何谓蛛网膜下腔脊神经根与硬脊膜外隙脊神经干联合阻滞

何谓蛛网膜下腔脊神经根与硬脊膜外隙脊神经干联合阻滞

何谓蛛网膜下腔脊神经根与硬脊膜外隙脊神经干联合阻滞【术语与解答】所谓蛛网膜下腔脊神经根与硬脊膜外隙脊神经干联合阻滞(简称腰-硬联合阻滞)是指将两者麻醉方法合二为一。

腰-硬联合阻滞主要用于中、下腹部与盆腔手术。

虽腰-硬联合阻滞较各自单一麻醉方法操作稍复杂，但最大优点是将两者的优势互补，其优点在于:①腰-硬联合阻滞既达到了脊神经根阻滞(腰麻)起效迅速以及镇痛与肌肉松弛完善的特点，也便于调节脊神经干阻滞的平面，防止阻滞平面过高;②经硬脊膜外隙导管间断、分次、定时追加局麻药，可弥补单纯腰麻作用时间短的缺点，故能完成长时间的手术。

此外，由于硬脊膜留有腰穿针穿透的细针孔，注入硬脊膜外隙的局麻药液可能有很少部分渗透入蛛网膜下腔，故后期的脊神经干阻滞效果一般更为满意;③腰-硬联合阻滞完成后，还可以术后经硬脊膜外隙导管注入相关药物，以便实施脊神经干阻滞镇痛;④腰-硬联合阻滞其术后头疼发生率也明显减少，该方法目前国内较为认可，其临床开展应用逐渐增多。

【麻醉与实践】即采用特制的腰-硬联合阻滞穿刺针，一般选择L3～4椎间隙完成硬脊膜外隙穿刺成功后，再使用腰麻穿刺针刺破硬脊膜，如见脑脊液缓慢流出后，可将已备好的局麻药液(1～1.5ml)注入蛛网膜下腔，以首先达到脊神经根阻滞(腰麻)，即腰、骶、尾段的马尾脊神经根被阻滞，然后退出腰麻穿刺针，再将硬脊膜外隙导管经穿刺针向头侧端置入2.5～3cm留置，置管完成后将硬脊膜外隙穿刺针退出，并将硬脊膜外隙导管与背部皮肤固定牢靠，以备实施脊神经干阻滞。

此外，腰-硬联合阻滞也可实施两点椎间隙穿刺，即先选择T12～L1或L1～L2椎间隙行硬脊膜外隙穿刺，置入硬脊膜外隙导管留置，再采取L3～4或L4～5椎间隙实施蛛网膜下腔穿刺，操作成功后注入蛛网膜下腔所需剂量局麻药，预先达到脊神经根阻滞效果，术中随脊神经根阻滞作用即将结束，再启动脊神经干阻滞。

【提示与注意】当两种麻醉方法合二为一，其麻醉并发症与相关风险也相对增加，出现并发症较难分析因果关系，不易确定是由脊神经干阻滞所引起，还是因腰麻而造成。

医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉

医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉

医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。

麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。

采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。

【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。

近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。

【禁忌证】基本上与脊麻相同。

【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。

3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。

（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。

（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。

4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。

5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。

6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。

（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。

高血压患者麻醉中的神经阻滞技术

高血压患者麻醉中的神经阻滞技术

高血压患者麻醉中的神经阻滞技术1. 引言高血压是一种常见的慢性疾病，其患病率在全球范围内不断上升。

手术麻醉对高血压患者来说具有一定的风险，因此，在麻醉过程中采用神经阻滞技术是一种有效的降低风险的方法。

本文将介绍高血压患者麻醉中的神经阻滞技术，包括其原理、操作方法、优缺点及临床应用。

2. 神经阻滞技术原理神经阻滞技术是通过在神经丛、神经干或神经节附近注射局部麻醉药，暂时性地阻断神经冲动传导，从而产生麻醉效果。

神经阻滞技术在高血压患者麻醉中具有重要作用，因为它可以减少全身麻醉药物的使用，降低手术风险。

3. 神经阻滞操作方法神经阻滞操作方法主要包括以下几种：（1）周围神经阻滞：通过在周围神经丛、神经干或神经节附近注射局部麻醉药，阻断神经冲动传导。

周围神经阻滞适用于上肢、下肢和躯干等部位的手术。

（2）硬脊膜外阻滞：通过在硬脊膜外腔注射局部麻醉药，阻断脊神经的传导。

硬脊膜外阻滞适用于下肢、盆腔和下腹部等部位的手术。

（3）蛛网膜下腔阻滞：通过在蛛网膜下腔注射局部麻醉药，阻断脊神经的传导。

蛛网膜下腔阻滞适用于下肢手术，尤其是下肢骨折、膝关节置换等手术。

4. 神经阻滞技术在高血压患者麻醉中的优缺点优点：（1）降低手术风险：神经阻滞技术可以减少全身麻醉药物的使用，降低手术风险，适用于高血压、心脏病等患者。

（2）减少术后并发症：神经阻滞技术可以降低术后疼痛、恶心呕吐、尿潴留等并发症的发生。

（3）提高患者舒适度：神经阻滞技术可以使患者在手术过程中保持清醒，降低患者的不适感。

缺点：（1）技术要求较高：神经阻滞技术需要麻醉医生具备较高的技术水平，操作不当可能导致神经损伤等并发症。

（2）局麻药中毒风险：神经阻滞过程中，局麻药过量可能导致中毒反应，如惊厥、心脏停搏等。

5. 神经阻滞技术在高血压患者麻醉中的临床应用神经阻滞技术在高血压患者麻醉中具有广泛的应用，以下列举了一些常见的应用场景：（1）下肢手术：高血压患者行下肢手术时，采用神经阻滞技术可以有效降低手术风险，减少术后并发症。

基础知识硬脊膜外腔阻滞

基础知识硬脊膜外腔阻滞

基础知识[硬脊膜外腔阻滞]硬脊膜外腔阻滞将局麻药注射到硬脊膜外腔，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。

有单次法和连续法两种，一般都用连续法。

一、解剖学基础1、位于椎骨内面骨膜与硬脊膜之间的空隙称为硬脊膜外腔。

上闭合于枕骨大孔，与颅腔不相通，下终止于骶管裂孔，侧面一般终止于椎间孔。

因此，药物不能直接进入颅内。

2、硬脊膜外腔容积约100ml，骶腔约占25～30ml。

硬膜外腔的后方较宽，胸部为2～4mm，腰部为5～6mm.3、腔中有脊神经通过，包围脊髓的软膜、蛛网膜和硬脊膜沿脊神经根向两侧延伸到椎间孔，分别形成根软膜、根蛛网膜和根硬膜。

根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，并可突进或穿透根硬膜。

4、硬脊膜外腔的血管丰富，并形成血管丛。

穿刺或置管时容易损伤引起硬膜外腔出血；注药时吸收迅速，或意外血管内注药而引起局麻药毒性反应。

5、脂肪及结缔组织填充该腔，对局麻药的分布起限制作用，可达到截段麻醉作用，也有形成单侧麻醉的可能。

6、骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的一部分，与腰部硬膜外腔相通，容积约25～30ml。

自硬膜囊到骶管裂孔约47mm。

二、对生理的影响（一）神经阻滞作用1、作用机制：局麻药可作用于脊神经根而达到神经阻滞作用。

局麻药在硬膜外腔扩散的可能途径有：（1）绒毛膜学说：蛛网膜绒毛构成根硬膜与根蛛网膜之间的微小通道，药物可沿此道进入根蛛网膜下腔，阻滞脊神经根。

（2）椎旁阻滞学说：药物在椎旁，或渗出椎间孔或透过神经鞘膜，作用于脊神经根。

（3）蛛网膜下腔阻滞：药物可沿垂直穿过硬脊膜的微动脉鞘而进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根或脊髓表面。

2、阻滞过程：（1）药液在硬膜外腔的扩散较慢，麻醉起效为5～7min，12～20min达到完善程度。

（2）神经阻滞程序与腰麻相同，但速度较慢。

开始阻滞交感神经，后阻滞运动神经。

顺序阻滞温觉、痛觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉。