硬膜外腔阻滞麻醉

医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。

麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。

采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。

【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。

近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。

【禁忌证】基本上与脊麻相同。

【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。

3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。

（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。

（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。

4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。

5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。

6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。

（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。

1硬膜外阻滞是目前国内常用的麻醉方法之一，主要用于胸壁、腹部、下肢及会阴部手术，也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。

1.1穿刺针：17G穿刺针；1.2病人体位：多采用左侧卧位，病人屈膝颔胸，使棘突间隙有足够的分离，保持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当；1.3常见手术穿刺点的选择（表3）表3常见手术硬膜外阻滞穿刺点选择全麻复合硬膜外阻滞时，穿刺点应选择胸段，有利于肠蠕动的恢复。

1.4穿刺术：一般采用旁正中穿刺法，必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。

1.4.1在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；1.4.2用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。

按原试探的方向进针至黄韧带（用2ml带生理盐水的玻璃针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示针已进入硬膜外间隙；1.4.3取出针芯，用2ml玻璃空针盛生理盐水测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功；1.4.4将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为4～7cm。

若置管不顺需将导管退出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管被切断；1.4.5严禁用空气注射法测试穿刺针是否进入硬膜外间隙。

1.5常用局麻药：利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，药液内加肾上腺素1:20万浓度。

1.5.1利多卡因：一般用1.5～2%浓度，起效时间5～8分钟，作用维持时间约1～1.5 小时；2.5.2丁卡因：0.25～0.3%浓度，起效时间10～20 分钟，维持时间1.5～2 小时；2.5.3罗哌卡因：0.2-0.75%浓度，起效时间15～20分钟，维持时间2～4小时；2.5.4布比卡因：一般采用0.15~0.5%浓度，起效时间15～20 分钟，维持时间3.5小时；2.5.51%利多卡因与0.15～0.2%丁卡因混合液，起效类似利多卡因，维持时间1.5～2 小时。

蛛网膜下腔--硬膜外联合麻醉
鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上有些情况下采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。

脊椎硬膜外联合麻醉常用于产科麻醉和镇痛。

适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻滞相同
麻醉方法：病人准备同硬膜外阻滞，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针（Sprotte 24G×120mm2或Whitacare 25G）经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。

拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。

将麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管。

需再次止痛时，可试验硬膜外导管并按标准方法经其给药达到止痛标准。

硬膜外腔注药方法：
1.注药前测试麻醉平面并记录
2.先注入“试验剂量”1.6%~2%利多卡因3~5ml，5~10min再测麻醉平面。

3.如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔平面，且循环明显波动，说明硬膜外导管
在蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。

4.如麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次蛛网膜下腔阻滞平面，并且循环稳定，
说明硬膜外导管在硬膜外腔，科间断硬膜外注药维持麻醉。

但维持量一般不超过常
规量的2/3。

5.每次应注药前回吸，警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔。

并发症：同蛛网膜下腔、硬膜外阻滞并发症，如：
1.全脊麻
2.局麻药中毒
3.脊髓损伤
4.感染
5.头痛
6.血肿
7.尿滞留。

硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中的临床应用效果硬膜外阻滞麻醉是一种常见的无痛分娩麻醉方法，它采用硬膜外腔注射麻药，通过阻断神经节传递神经冲动的方式，达到无痛分娩的效果。

与其他无痛分娩方法相比，硬膜外阻滞麻醉具有操作简单、快速起效、效果稳定等优点，因此得到了广泛的应用和推广。

1.无痛分娩效果显著硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中的主要作用是阻断疼痛传导，减轻分娩过程中的疼痛感。

相对于其他无痛分娩方法，如硬膜外镇痛、静脉镇痛、氧气镇痛等，硬膜外阻滞麻醉具有作用迅速、分娩过程中疼痛缓解效果显著等优点。

一些相关的研究表明，硬膜外阻滞麻醉可以使分娩过程中的疼痛感显著减轻，且不会影响产妇的正常分娩和产程。

2.对产妇产后恢复无负面影响硬膜外阻滞麻醉对产妇产后恢复无负面影响。

相对于其他无痛分娩方法，如静脉镇痛、硬膜外镇痛等，硬膜外阻滞麻醉的麻醉药物不会对产妇产后的恢复产生不良影响，尤其是不会减慢分娩后宫缩的发生、减弱乳头反射等情况，这些不良影响可能会延长产妇的住院时间，增加医疗费用和产妇的痛苦感。

3.对新生儿没有不良影响4.安全性高硬膜外阻滞麻醉在临床应用中的安全性较高。

麻醉师熟练掌握技术并正确使用硬膜外阻滞麻醉器材，一般不会出现严重的不良事件、并发症或母婴死亡等问题。

但是，硬膜外阻滞麻醉也存在一定的风险，如误注入硬膜内、神经毒性反应、顶端综合征等，因此需要麻醉师具备严密的观察能力、急救能力和责任心。

综上所述，硬膜外阻滞麻醉是一种安全、有效、广泛应用的无痛分娩方法，能够显著减轻产妇分娩中的疼痛感，不会对母婴的健康产生负面影响。

然而，在实际应用中需要麻醉师熟练掌握技术、加强观察，以确保麻醉过程的安全有效。

硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔神经阻滞系指将局麻药注入硬脊膜外腔使部分脊神经根阻滞的麻醉方法。

应用该法，麻醉范围呈节段性，肌肉松驰作用良好。

硬脊膜外阻滞法分单次法和连续法。

单次法麻醉扩散较广、阻滞效果较好、并发症相对较少，但麻醉时间不能任意延长；连续法麻醉持续时间可根据手术需要延长，但并发症、意外较多。

第一节适应证与禁忌证1.适应证（1）腹部、盆腔、会阴部及下肢手术（2）疼痛治疗（3）颈部、胸部某些手术，但要慎重选择。

2.禁忌证（1）绝对禁忌证：除与蛛网膜下腔阻滞相同外，有严重凝血功能障碍者也禁用。

（2）相对禁忌证：心脏病、高血压病、高龄及严重小气道阻塞性病变者。

第二节麻醉前准备1.术前6～12小时禁食。

2.备好应急抢救器具及药品。

3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。

第三节实施方法1.穿刺间隙选择见表.12.体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。

3.定位（1）平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙；（2）平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙；（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。

4.穿刺前检查首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。

硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。

5.穿刺方法：（1）直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。

左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。

经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml 针筒内少许空气试探。

如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。

硬膜外腔阻滞麻醉操作规范将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞,其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。

在硬脊膜外留置导管可连续给药，称连续硬膜外麻醉。

1.适应证与禁忌证⑴适应证:胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA 镇痛与疼痛治疗等。

⑵禁忌证:同蛛网膜下腔阻滞。

对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用，以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。

2.麻醉前准备⑴麻醉前用药：苯巴比妥钠0。

1g或咪唑安定5mg im.窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0。

5mg im。

⑵急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。

3.操作⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。

⑵选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考.胸壁手术选择T4—5向头端置管，上腹部T8-10。

下腹部T10—12向头端置管,下肢T12—L1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。

⑶穿刺方法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。

①直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤,右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针,双手用力相互拮抗,缓慢推进，经棘上、棘间韧带进入黄韧带,有坚韧感,取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml,有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显的落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液,根据需要向头(尾)置管，保留导管3～4cm,退针，包扎穿刺点；②侧入法：穿刺点离中线1cm,经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法.完成穿刺后,改平卧位.⑷判断穿刺针进入硬膜外腔的依据:穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显（吸入水注法）.以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等.⑸诱导：开放静脉后注入局麻药液3—5ml为试验剂量，观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术要求范围,一般首次总量10—15ml。