对1例原发性肾病综合征患者的药学监护
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· 180 ·中国药物应用与监测 2010年6月 第7卷 第3期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.7, No.3, June 2010
原发性肾病综合征是肾内科的常见疾病，其临床表现和病理类型多样，治疗上以糖皮质激素抑制免疫、抑制炎症为主，根据治疗效果及病理类型，有的还需联合应用免疫抑制剂进行治疗。糖皮质激素和免疫抑制剂均需长期应用，如何提高其治疗效果，降低或预防其不良反应是需要妥善解决的难题之一。本文通过对1例肾病综合征患者实施的药学监护来探讨临床药师在临床实践工作中的切入点。1 病例概况
患者，男性，34 a，因咽痛20 d，双下肢水肿半月
对1例原发性肾病综合征患者的药学监护黄 欣1，许冬梅2，王尊松2，李宏建1（1. 山东省千佛山医院药学部，山东 济南 250014；2. 山东省千佛山医院肾内科，山东 济南
250014）
[摘要] 1例34 a男性患者，因原发性肾病综合征、轻度系膜增生性肾小球肾炎采用足量激素治疗8周后临床未完全缓解，为行进一步诊治入院。入院查肝功能异常，肾穿刺病理切片重新阅片后诊断更正为膜性肾病（Ⅱ期），给予糖皮质激素联合环孢素A治疗，同时给予保肝、抗凝、调脂、降低尿蛋白等对症治疗。针对患者肝功能异常、需长期应用糖皮质激素和环孢素A等特点，药学监护集中于监测他汀类调脂药的肝损害、应用环孢素A时调脂药的选择、糖皮质激素性骨质疏松的预防，同时通过用药教育提高病人用药依从性，减少潜在的用药风险。患者出院后继续规律应用糖皮质激素和环孢素A并缓慢减量，随访8个月，患者尿蛋白完全缓解（24 h尿蛋白定量< 300 mg），肝功能、血脂均正常。[关键词] 临床药师；药学监护；原发性肾病综合征[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2010)03 – 0180 – 03
Pharmaceutical care on a patient with primary nephrotic syndromeHUANG Xin1, XU Dong-mei2, WANG Zun-song2, LI Hong-jian1(1. Pharmacy Department, Shandong Provincial Qianfoshan
Hospital, Jinan 250014, China; 2. Nephrology Department, Shandong Provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014, China)
[ABSTRACT] A 34-year-old male patient with primary nephrotic syndrome, mild mesangial proliferative glomerulonephritis
using full dosage hormonal therapy for 8 weeks and being not complete remission was hospitalized for further diagnosis and treatment. Clinical diagnosis was corrected as membranous nephropathy (Ⅱphase) by re-examining pathological section and the patient was treated with combination of cyclosporin A and glucocorticoid accordingly as well as symptomatic treatment such as protecting liver function, anticoagulation, adjusting blood fat, decreasing urine protein. Basing on liver disfunction and long-term medication of glucocorticoid and cyclosporin A, pharmaceutical care focused on monitoring liver function induced by statins, choosing drugs for decreasing cholesterol while using cyclosporin A, preventing osteoporosis induced by glucocorticoid and increasing patient's compliance, decreasing potential medication risk by medication education. The patient continued to use glucocorticoid and cyclosporin A regularly and decreased dosages slowly. Follow-up for 8 months showed urine protein reached complete remission (24 hours urine protein quantitation was less than 300 mg), levels of aminotransferase and cholesterol were normal. [KEY WORDS] Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Primary nephrotic syndrome
于2009年2月10日就诊于当地医院，查甘油三酯2.57 mmol·L-1，胆固醇9.66 mmol·L-1，白蛋白24.9 g·L-1，
24 h尿蛋白定量10 317 mg，入院诊断为肾病综合征。行肾脏穿刺，病理结果示：肾小球系膜细胞轻度增生，肾小管上皮细胞肿胀，免疫荧光染色IgG 3+，IgA 2+，C3 2+，IgM 1+，Clq－，符合轻度系膜增生性肾小球肾炎，排除其他继发因素，诊断为原发性肾病综合征、轻度系膜增生性肾小球肾炎。给予激素（静脉应用甲泼尼龙80 mg，qd，6 d后继以口服强的松片60 mg，qd）治疗，并对症给予抗感染、保肝、抗凝、改善微循环等治疗。激素应用1周后查尿蛋白定量为4 951.3 mg，至足量激素应用8周时（2月14日– 4月[作者简介] 黄欣，女，副主任药师，肾内科临床药师，主要从事临
床药学工作。 E-mail：xinhuang2000@yahoo.com.cn中国药物应用与监测 2010年6月 第7卷 第3期 Chinese Journal of Drug Application and Monitoring, Vol.7, No.3, June 2010
· 181 ·13日），患者尿蛋白定量波动于每日2369 ~ 5462 mg，临床未完全缓解，为行进一步诊治，于2009年4月14日入住我院。2 主要治疗经过和药学监护因单纯激素治疗效果不理想，对之前的肾脏病理切片进行重新阅片，结果发现患者的病理组织符合膜性肾病（Ⅱ期），所以诊断更正为原发性肾病综合征、膜性肾病（Ⅱ期）。给予激素联合环孢素A治疗，同时对症给予抗凝、调脂、降低尿蛋白等辅助治疗，尿蛋白较前明显降低，病情好转，于2009年5月24日出院。出院时查血白蛋白37.5 g·L-1，24 h尿蛋白定量1638 mg，血糖正常。患者诊断更正为膜性肾病（Ⅱ期）后，在应用足量激素的基础上联合环孢素A治疗，效果明显。联用2周后，激素剂量减半，继续应用并规律减量，患者尿蛋白定量逐渐下降，联用10周后，尿蛋白定量降至1 g以下，激素缓慢减量，定期复查。随访8个月，患者尿蛋白完全缓解（24 h尿蛋白定量< 300 mg），肝功能及胆固醇水平均正常，未出现明显不良反应。2.1 临床药学监护点1：阿托伐他汀钙致肝损害的监测及用药调整入院后查血生化指标示：ALT 443.3 U·L-1，AST 81.2 U·L-1，谷氨酰转肽酶375.8 U·L-1，甘油三酯2.8 mmol·L-1，高密度脂蛋白2.06 mmol·L-1，白蛋白31.9 g·L-1，其余正常。24 h尿蛋白定量4966 mg，血糖正常。患者无恶心、呕吐，无肌痛，近2日口周出现疱疹。经仔细询问，患者于上次住院时开始应用阿托伐他汀钙降血脂，共用药6周，期间未应用其他致肝损害药物。上次入院查肝功能正常，排除甲肝、乙肝后，初步推测转氨酶升高与他汀类调脂药的应用有关，但亦不排除疱疹病毒感染所致，遂停用阿托伐他汀钙并给予异甘草酸镁注射剂、还原型谷胱甘肽注射剂、双环醇片进行保肝降酶治疗。经上述治疗，患者转氨酶逐渐下降，半个月后化验肝功能示ALT 90.1 U·L-1，AST 19.7 U·L-1。出院时查肝功能示ALT 37.1 U·L-1，AST 16.4 U·L-1，谷氨酰转肽酶171.5 U·L-1。患者一直口服泼尼松片，由于泼尼松需在肝脏内经羟化转化成泼尼松龙后才具有生理活性，鉴于目前患者存在肝功能损害，遂停用泼尼松片，换用等效剂量的甲泼尼龙片口服。2.2 临床药学监护点2：应用环孢素A时的调脂治疗 参照文献[1]，建议使用环孢素A时应调整血胆固醇低于6.5 mmol·L-1，若高于7.8 mmol·L-1，环孢素A很难达到有效组织浓度，建议调脂治疗。本例患者加用环孢素A治疗3周后，化验示血清胆固醇由6.64 mmol·L-1升至8.59 mmol·L-1，甘油三酯由4.16 mmol·L-1升至5.69 mmol·L-1，低密度脂蛋白由3.87
mmol·L-1升至5.19 mmol·L-1，不能排除是环孢素A引
起的血脂异常。由于血胆固醇升高会影响环孢素A的治疗效果，综合评价患者病情及肝功能（此时ALT 48.8 U·L-1，AST 19.1 U·L-1）情况，加用调脂药氟伐他
汀40 mg，qod。1周后胆固醇下降至7.11 mmol·L-1，但转氨酶略有上升（ALT 56.4 U·L-1，AST 20.7 U·L-1），氟伐他汀原量继续应用，2周后测定肝功能，胆固醇略回升（7.33 mmol·L-1），而肝功能恢复正常（ALT 29.2 U·L-1，AST 19.1 U·L-1），遂将氟伐他汀用量调整
为40 mg，qn，同时密切监测转氨酶的变化。患者出院后继续跟踪观察，其间胆固醇略有波动（5.12 ~ 6.76 mmol·L-1），肝功能（ALT）波动于29.1 ~ 53.1 U·L-1。
