神经系统疾病营养支持适应证共识(2011版)

肠内营养临床药学共识临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，其中肠内营养（EN ）是扌旨经口服或管词途径，通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持疗法方式。

为推动我国临床药师在营养支持团队（NST ）中的作用，本共识专家组于2012年组织编写了国内第一部《肠内营养临床药学共识》，详细介绍了肠内营养的历史、发展及肠内营养制剂的临床应用。

时隔4年，随着营养支持疗法领域新理念的不断完善与更新,我们有必要针对最新的国内外研究进展，结合临床药学实践经验，实时更新营养支持药师（NSP ）的职能与工作要求。

1肠内营养概述肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持疗法方式。

其中，当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（ONS ）;当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管词（TF）。

1.1肠内营养制剂的分类及特点临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。

其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。

肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特殊应用型。

其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。

要素型肠内营养制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内营养制剂则以整蛋白为氮源（部分临床常用的商品化肠内营养制剂的参数见附录1 ）。

肠内营养制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分。

以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。

1・2肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的主要评价参数：①能量密度。

能量密度与营养物质的含量有关,与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内营养制剂的能量密度从0.9kcal/mL x 1 kcal/mL、1.3kcal/mL 到 1.5kcal/mL 不等;②蛋白质含量。

《ICU危重患者营养支持指导意见》培训试题科室 __ 姓名成绩__________ _____一、填空题（每空1分，共5分）1、凡肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选营养。

2、肠外营养常见的三类并发症是：、、。

3、创伤时机体的蛋白质增加，尿排出增加，出现氮平衡。

4、氨基酸是的基本单位，可分为和两类。

5、70公斤体重的男性，约有蛋白质 kg。

二、选择题（每题1分，共55分）1、体重指数 = 体重（公斤）÷身高（米）2，正常体重指数为？（）A、15—19B、20—24C、25—292、人体必需的营养物质包括 ( )A．蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质、无机盐和水B．蛋白质、糖、纤维素、脂肪、维生素和水C．蛋白质、糖、脂肪、维生素、无机盐和水3、病人在不进食的情况下一般采取 ( )A．肠内营养 B．肠外营养 C．外科补液 D．静脉输液 E．胃肠造瘘4、呼吸性酸中毒应最先解决的问题是 ( )A．给予碱性液体 B．进行人工呼吸 C．肺部感染，使用大量抗生素 D．应用呼吸中枢兴奋剂 E．解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能5、成人男性体液总量占体重的 ( )A．65% B．55% C．50% D．60% E．45%6、下列不属于外科营养支持适应证的是 ( )A．消化道广泛炎症性疾病 B．胃肠道外瘘及短肠综合征 C．大手术围手术期营养 D．严重贫血 E．胃肠道梗阻7、正常成人24小时水的出入量为 ( )A．3000～3500ml B．1000～1500ml C．1500～2000ml D．2500～3000ml E．2000～2500ml 8、一患者体重60kg，临床表现为较严重的代谢性酸中毒，未测二氧化碳结合力时，可先补充5%碳酸氢钠溶液 ( ) A．600ml B．500ml C．300ml D．200ml E．400ml9、肠外营养操作不当可发生 ( )A．吸人性肺炎 B．鳞状脱屑、脱发 C．导管脓毒症 D．高渗性非酮性昏迷 E．胆囊结石、胆泥淤滞10、克罗恩（Crohn）病急性发作期宜采用 ( )A．口服 B．管饲 C．要素饮食 D．经周围静脉行TPN E．经中心静脉行TPN11、脑卒中病人宜采用 ( )A．口服 B．管饲 C．要素饮食 D．经周围静脉行TPN E．经中心静脉行TPN12、肠外营养本身可发生 ( )A．误吸 B．腹胀、腹泻 C．微量元素缺乏 D．高渗性非酮性昏迷 E．胆囊结石、胆泥淤滞13、肠外营养糖代谢紊乱可发生 ( )A．误吸 B．腹胀、腹泻 C．微量元素缺乏 D．高渗性非酮性昏迷 E．胆囊结石、胆泥淤滞14、成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为。

营养风险筛查2002 年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推出新了营养评价工具—营养风险筛查。

营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或者 (和) 在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。

能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用；从4 方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。

采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分≥3 分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7 分；对评分暂时<3 分者,暂不进行临床营养支持,但需定时再次进行NRS。

营养风险筛查临床应用的价值：1、以评分是否达到或者大于3 分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。

2、《NRS 2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。

3 、《NRS 2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。

4、对于不能切当测量身高体重的一小部份患者(如严重水肿等患者),无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估这一小部份患者是否存在营养不良。

5、NRS 的核心指标来源于128 个临床进行系统评价随机对照研究的结论。

营养风险筛查的核心问题：1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。

2、近期内(1~3 个月)体重的变化。

3、近1 周饮食摄入量的变化。

4、体质指数(身高、体重)。

通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。

5、将年龄作为营养风险因素之一，70 岁以上判定营养风险程度为1 分。

营养风险筛查方法是：第一步：首次营养筛查。

1、是否BMI<20.5？2、患者在过去3 个月有体重下降吗？3、患者在过去的1 周内有摄食减少吗？4、患者有严重疾病吗(如ICU 治疗)？营养筛查结果：1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。

先天性心脏病患儿营养支持专家共识（完整版）营养不良在先天性心脏病住院患儿中较普遍，尤其在合并心功能衰竭、肺动脉高压等高危风险因素情况下，对住院患儿的临床预后及生长发育影响尤其明显[1,2,3,4]。

我们结合国内外先天性心脏病围手术期营养评估、支持等相关文献，及国内外儿童、新生儿肠外肠内营养相关临床应用指南，综合中国先天性心脏病患儿相关外科及营养治疗现状，形成了先天性心脏病患儿营养支持专家共识，以期指导先天性心脏病围手术期临床治疗及术后长期营养支持，并希望帮助先天性心脏病患儿顺利康复及在生长发育方面尽早赶上同年龄儿童。

一、先天性心脏病患儿的营养评估(1)评估时间：推荐入院24 h内、术后3～7 d、出院前各评估1次，住院时间超过2周者应每周评估1次。

(2)评估指标：体格测量包括身高/身长、体重、头围、中上臂围及皮褶厚度等；实验室指标包括总蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、C反应蛋白、血红蛋白、电解质。

必要时监测微量元素、叶酸、维生素B12等(3)评估工具：推荐采用世界卫生组织(WHO)儿童生长标准曲线(http：//www.who.int/childgrowth/standards/en/)，早产儿则推荐采用Fenton 2013(http：//ucalgary.ca/fenton/2013chart)。

(4)评估人员：经过统一标准培训的相关专业人员。

二、先天性心脏病患儿营养支持的实施先天性心脏病患儿术前首选经口喂养，伴吞咽困难或合并胃食管反流者建议经鼻－胃管饲肠内营养(enteral nutrition，EN)，摄入不足时应积极补充肠外营养(parenteral nutrition，PN)。

术后营养支持需要临床营养师积极参与，尽量缩短禁食时间，一旦患儿血流动力学稳定及胃肠道功能允许即可EN，并根据目标量逐渐加量，PN作为补充，同时需进行吞咽能力评估和胃食管反流治疗[5]。

1. 能量需求由于食物特殊动力学效应和粪便丢失，EN比PN需要额外补充，PN 推荐热卡通常为EN推荐热卡的70%～80%。

中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。

临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。

近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。

2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。

广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。

神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。

一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。

（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。

二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。

1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。

·专家论坛·［专家简介］吴本俨，解放军总医院南楼消化科主任医师、教授、博士生导师。

中国老年学会老年医学消化病专家委员会主任、中华医学会老年分会消化学组副组长。

长期从事老年消化病临床和科研工作，对老年消化系统的各种常见病、疑难病的诊治以及老年腹部血管病变等老年疑难病积累了丰富的临床经验。

近年来，先后获得国家自然科学基金和军队十五重点课题资助，进行胃癌早期诊断研究。

主编《现代消化系疾病鉴别诊断学》《消化系统药物手册》《老年消化病诊断治疗图谱》。

营养支持与再喂养综合征［关键词］营养支持；再喂养综合征；治疗［中图分类号］R151［文献标识码］A doi ：10.3969/j.issn.1674-3245.2011.05.00220世纪60年代以来，随着输注技术、营养代谢及疾病代谢研究的发展，营养支持的概念及技术不断的改进和更新，得到越来越多临床医师的重视，在临床应用中也发挥越来越大的作用。

营养支持（nutrition support ）这一国际上应用40余年，国内应用30年左右的专业名词目前仍然在国内外广泛使用。

营养支持的理念较为宽泛，包括（1）营养补充；（2）营养支持；（3）营养治疗。

由于营养支持这一名词已经不能全面准确地显示营养在临床工作中的重要作用，美国肠外与肠内营养学会在指南中采用“营养支持治疗”或“营养支持疗法”（nutrition sup -port therapy ）这一名词。

营养支持疗法仍然包括营养的补充、支持、治疗3个方面的内容。

1营养支持营养支持疗法通常是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素，包括肠内营养和肠外营养。

肠内营养（enteral nutrition ，EN ）指通过消化道给予营养素，根据途径不同分为口服和管饲；根据组成不同分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型制剂。

肠外营养（parenteral nutrition ，PN ）是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪和碳水化合物、维生素及矿物质在内的配套分子水平的营养素。

中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)随着老龄化进程的加剧，老年患者（≥60岁）占重症医学科住院人数的比例已高达42%~52%。

老年患者器官功能代偿及再生能力下降，导致老年人发生重症疾病时，更容易出现营养不良、免疫功能低下及衰弱。

营养不良对老年患者转归的影响更加突出，包括感染和压疮发生率增加、住院时间和恢复期延长、病死率增高。

因此，针对老年重症患者的营养支持治疗尤其是肠内营养支持治疗，是整体治疗策略中的关键环节。

现有国内外营养相关指南或专家共识的范围一般是成人或者非重症患者，而对于老年重症患者的肠内营养治疗则尚未予以明确规范，为了进一步规范老年重症患者肠内营养支持治疗策略，中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会牵头，制定了《中国老年重症患者肠内营养支持专家共识（2022）》。

中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会组织我国重症医学、老年医学、循证医学及临床营养领域的专家，对近年来国内外老年重症患者肠内营养支持治疗领域出现的新证据进行总结，共同制定了本共识。

工作组由17名老年重症医学专家组成，每2~3名专家组成一个专题组，完成相关专题文献的查找和阅读、专家意见的收集，以及共识条目初稿的书写。

2020年11月起，经过3轮的共识会议集中讨论，初步形成了30条基本条目，所有参会专家再针对每个共识条目进行讨论。

参考推荐意见分级的评估过程符合GRADE系统的推荐原则，采用改良的德尔菲法，组织所有专家对共识条目进行审阅，最终形成了19条推荐意见。

推荐意见1：对于老年重症患者，应进行营养风险评估、进食吞咽能力评估和胃肠道功能评估。

2015年《中国老年人群营养与健康报告》指出，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳，而老年重症患者营养不良的风险进一步增高。

在对老年重症患者实施营养治疗前，应进行营养风险评估。

2017年发表在Nutrients 上的一篇Meta分析总结了文献及研究中常用的老年患者营养筛查的相关指标和量表，发现微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）是当前最常用的评估量表。