2020神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)

中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。

本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。

关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。

除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。

以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。

本共识是2016版共识的更新和扩展。

在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。

2023中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识共识制定前期，在全国范围内进行了〃急诊危重患者肠内营养(entera1nutrition,EN)治疗医护知、信、行现状〃调查，结果显示急诊医护人员对急诊危重症患者首选EN治疗方面认识一致、接受度高,但是在知识储备、行为实践方面仍存在明显差异。

基于此，在多位专家共同努力下，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》，以规范临床实践，进一步提高急诊危重症患者的治疗质量。

中华医学会急诊医学专业委员会组织急诊等相关领域专家，基于循证医学证据和临床真实世界结果，制定《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》。

本共识采用De1phi调查法,经所有参加共识制定的成员对每项参与表决而成，并对有争议的问题公开讨论改进，通过逐一地调整和反馈直到达成共识。

1急诊危重症患者营养风险筛查【推荐意见1]对滞留急诊＞48h的急诊危重症患者，建议采用营养风险筛查(nutritiona1riskscreening,NRS)-2002进行营养风险评估。

NRS-2002≥3分提示患者存在营养风险，建议营养治疗。

【推荐意见2]对入住急诊重症监护病房(emergencyintensivecareunitEICU)的急危重症患者，建议采用危重症患者的营养风险(nutritiona1riskincritica11yi11,NUTRIC)评分行营养风险评估。

NUTRIC评分≥6分或者改良版NUTRIC评分≥5分提示存在高营养风险,建议营养治疗。

急性感染/应激/损伤后的急危重症患者的病程分为：急性早期、急性晚期和急性后期。

急性早期阶段为第1~2天，表现为分解代谢突出。

急性晚期阶段为第3~7天，分解代谢伴明显的肌肉萎缩，代谢紊乱趋于缓解。

急性早、晚期均主要表现为高分解状态，氨基酸被动员消耗；肠道屏障功能受损、免疫失调和菌群失衡均会加重炎症反应。

急性后期可以表现为恢复稳态或者持续性炎症-分解代谢综合征。

中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。

一、营养支持团队营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。

已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。

NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。

推荐1：NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。

二、确定能量与蛋白质目标推荐2：老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。

一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。

老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。

推荐3：接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。

推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。

推荐4：老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。

肠内营养支持一、肠内营养支持(entemlnutrition，EN)的重要意义消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白(如分泌型免疫球蛋白，SIgA)及一些消化性激素(如胃泌素、胃动素等)。

随着研究的深入，特别是对肠道作为全身应激反应的中心器官，以及肠粘膜屏障在防止肠源性感染中所处的重要地位，及肠功能障碍对于全身脏器功能与疾病发展的影响的认识，使肠道结构与功能的维持日益受到重视。

经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素，长期的肠外营养会使肠粘膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞间连接与细胞结构发生改变且活性退化，从而使肠粘膜屏障功能受损，分泌型免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。

在人类，当机体缺乏食物对肠道的刺激一周，即会使肠粘膜发生萎缩。

此外，还可引起胆汁构成的改变，胆汁中磷脂减少，而磷脂对VLDL的合成非常重要，亦对抗感染起重要作用。

有研究表明，创伤病人行TPN支持后，肺部感染、腹腔感染、全身性感染(sepsis)以及肝功能异常等发生率均较EN明显增高。

近年来的研究使我们对肠内营养支持(EN)的作用有了更深的认识与评价，其特有的优势在于：(1)EN有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。

(2)刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。

(3)营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。

尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下，肠壁组织灌注下降，粘膜细胞缺血、坏死，粘膜萎缩变薄，通透性增高，加之肠蠕动减少等，使肠屏障功能严重受损，更易发生内毒素与细菌易位，增加肠源性感染与MODS的发生率。

神经重症患者肠内喂养护理专家共识神经重症患者易发生营养不良、胃潴留、误吸、胃肠道不耐受等喂养问题，严重影响肠内营养有效、安全的实施。

中华护理学会重症护理专业委员会、北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组牵头，撰写了《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》，内容包括神经重症患者肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症的识别与护理、停止管饲喂养指标5个方面，可为神经重症患者肠内喂养临床护理实践和质量控制提供指导依据。

一、肠内喂养护理评估1.意识障碍严重程度的评估。

神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。

因此，推荐使用格拉斯哥昏迷评分进行评估，若评估具有局限性，可使用全面无反应性量表进行意识障碍严重程度评估。

2.营养风险筛查。

推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用肠内营养支持，<3分的患者1周后再次筛查；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分(不含白介素-6)进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受肠内营养支持。

3.营养状态评估。

体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标，推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。

4.吞咽功能评估。

对意识清楚(无气管插管)伴神经性球麻痹症状的患者，推荐使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定，先给予3ml水试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳，再饮用30ml水进行吞咽障碍评估。

洼田饮水试验1~2级的患者可经口进食，3级以上患者管饲喂养，可疑2级或3级患者推荐使用食物容积-黏度测试，进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度。

5.急性胃肠损伤。

早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需密切观察肠内喂养的耐受性。

推荐使用急性胃肠损伤分级标准进行胃肠功能评估。

当存在急性胃肠损伤或急性胃肠损伤分级为I级的患者，首日使用肠内营养，推荐输注速度为25ml/h；II级患者推荐输注速度为15ml/h且每12h评估1次耐受性；Ⅲ级患者推荐输注速度为10ml/h；IV级患者暂不考虑肠内营养。

中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)随着老龄化进程的加剧，老年患者（≥60岁）占重症医学科住院人数的比例已高达42%~52%。

老年患者器官功能代偿及再生能力下降，导致老年人发生重症疾病时，更容易出现营养不良、免疫功能低下及衰弱。

营养不良对老年患者转归的影响更加突出，包括感染和压疮发生率增加、住院时间和恢复期延长、病死率增高。

因此，针对老年重症患者的营养支持治疗尤其是肠内营养支持治疗，是整体治疗策略中的关键环节。

现有国内外营养相关指南或专家共识的范围一般是成人或者非重症患者，而对于老年重症患者的肠内营养治疗则尚未予以明确规范，为了进一步规范老年重症患者肠内营养支持治疗策略，中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会牵头，制定了《中国老年重症患者肠内营养支持专家共识（2022）》。

中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会组织我国重症医学、老年医学、循证医学及临床营养领域的专家，对近年来国内外老年重症患者肠内营养支持治疗领域出现的新证据进行总结，共同制定了本共识。

工作组由17名老年重症医学专家组成，每2~3名专家组成一个专题组，完成相关专题文献的查找和阅读、专家意见的收集，以及共识条目初稿的书写。

2020年11月起，经过3轮的共识会议集中讨论，初步形成了30条基本条目，所有参会专家再针对每个共识条目进行讨论。

参考推荐意见分级的评估过程符合GRADE系统的推荐原则，采用改良的德尔菲法，组织所有专家对共识条目进行审阅，最终形成了19条推荐意见。

推荐意见1：对于老年重症患者，应进行营养风险评估、进食吞咽能力评估和胃肠道功能评估。

2015年《中国老年人群营养与健康报告》指出，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳，而老年重症患者营养不良的风险进一步增高。

在对老年重症患者实施营养治疗前，应进行营养风险评估。

2017年发表在Nutrients 上的一篇Meta分析总结了文献及研究中常用的老年患者营养筛查的相关指标和量表，发现微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）是当前最常用的评估量表。