基于DECIDE模型的空管人为因素分析研究
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民航空管安全管理中的人为因素问题探讨摘要:在世界经济全面融合、中国国际地位逐渐上升的今天,我国的民航业开始迎来全新的发展契机,但是在其规模不断壮大、重要性日益提升的过程中,民航业空中管理存在的一系列不足之处也逐渐暴露出来。
比如说安全管理中的人为因素,就始终没能得到有效控制,导致了一系列本可避免的严重后果。
在这种情况下,有关人员务必要对民航空管安全管理中的人为因素问题进行深入研究,并对如何应对人为因素带来的问题加以分析。
关键词:民航空管;人为因素;飞行安全引言空中安全管理的重要性不言而喻,但是其本身具有一定的复杂性,稍有不慎就可能出现严重的失误,特别是管理人员工作能力及工作态度上的缺失,必然会带来严重的、难以挽回的后果。
从实际的民航空管安全管理工作经验来看,部分工作人员存在技术水平不高、思想责任感不到位的问题,再加上单位管理不到位、周边环境因素复杂,共同造成了民航空管安全管理的巨大风险。
为了规避民航空管安全管理中的人为因素导致的问题,必须要对本课题进行研究。
1民航空管安全管理中的人为因素问题1.1技术因素空中管制人员是航空保障中最重要的一个环节,他们的技术水平直接决定了民航客机的飞行安全,只有空中管制人员充分理解和掌握了相关的技术和理论知识,才有可能在飞机出现意外情况的时候,顺利地提供引导和支持,并按照相关处理程序快速准确地解决问题。
除此之外,空中管制人员的能力水平还受到工作经验、本人性格的影响,只有不断地总结经验、吸取教训,并对自己的本职工作进行反复琢磨,持续学习和吸收新知识、新技术,才能够在复杂的空管安全管理工作中表现出最优的综合素质,从而保证民航客机的飞行安全。
1.2管理因素俗话说没有规矩不成方圆,民航空管安全管理同样如此,这项工作的复杂性非常高,因此任何一个步骤都有规定的标准,只有遵守相关的规章制度、遵守有关的工作流程,并根据不同岗位的工作责任和实际情况做出有效应对,才能够确保民航飞行安全。
空中交通管制工作中的人为因素研究作者:杜连波来源:《中国新通信》2017年第01期【摘要】随着我国的航空领域的发展,在空中交通管制的工作方面也有着要求提高。
由于航空的安全交通管制工作有着其严格性,这就需要对人为影响因素能有效消除以及降低,保障航空交通的安全性。
本文主要就空中交通管制工作中的人为因素详细分析,然后提出针对性的措施进行实施,希望能通过此次理论研究,有助于保障空中交通的安全性。
【关键词】空中交通人为因素安全一、空中交通管制工作人为因素分析1、空中交通管制人为因素内涵。
空中交通管制过程中,受到人为因素的影响比较突出,这也是空中安全管理的重点人为因素就是人在空中交通管制中,受到各方面因素影响,例如在心理素质因素以及管理方法实施中没有科学性等等。
人为因素是造成空中交通安全的重要因素,在这一方面要加强重视。
2、空中交通管制工作中主要人为因素。
空中交通管理工作过程中,会受到多方面人为因素的影响,其中由于监管人员监管不力,会造成交通安全问题。
空中交通管制工作的实施过程中,在对飞机航行的多方面元素掌握上都要加强,其中的高度以及速度等,都是空中交通管制人员需要密切关注的。
如果在这些方面没有加强监控,就可能造成不可挽回的后果。
在对空中交通管制工作的实施中,监控工作没有加强,主要就是由工作人员精力不集中所致[1]。
实际工作中,由于空管行业的竞争以及激励机制相对比较缺乏,在工资待遇上以资格为基础,在竞争机制上比较缺乏等,这就造成一些工作人员在工作的态度上没有端正,使得监控工作没有加强完善实施。
近几年空中联通流量快速增长,管制员工作也愈发辛苦,工资调整幅度不大,对管制员心里也是一种冲击。
由于飞行流量大增,管制员数量保持不变,人均承担工作量大量增加,这些造成的后果就是值班时间延长,休息时间缩短,对运行安全有很大影响。
实际工作中的指挥调配工作没有合理化呈现。
优秀的空中管制人员在分析判断能力方面比较强,在语言表达能力方面也比较突出,能具备良好逻辑思维能力,在沟通以及协调能力上也比较突出。
空中交通管制单位的人为因素【摘要】空中交通管制单位的人为因素在航空安全中扮演着重要的角色。
本文探讨了人为因素对空中交通管制单位的影响,包括其对航空安全的影响、常见错误和解决方法等内容。
通过分析人为因素的影响和改进措施,可以有效减少因人为因素而引发的飞行事故。
文章结尾强调了人为因素对航空安全的重要性,并提出空中交通管制单位未来应该如何应对人为因素挑战的建议,最终总结了空中交通管制单位人为因素问题的重要性和影响。
航空安全是每个人都应该关注的重要问题,只有通过有效的改进和管理,才能进一步提高航空安全水平,确保飞行乘客的安全。
【关键词】空中交通管制单位,人为因素,航空安全,影响,错误,改进措施,挑战,问题,重要性1. 引言1.1 空中交通管制单位的人为因素空中交通管制单位的人为因素是空中交通安全中不可忽视的一个重要问题。
在航空领域,人类作为决策者和执行者,直接影响着飞行安全的结果。
而人为因素往往是导致空中交通事故的重要原因之一,占据了事故发生的很大比例。
空中交通管制单位的人为因素主要包括了管制员的失误、疲劳、应激反应不当、训练不足等方面。
由于管制员在工作中需要做出快速准确的决策,而航空管制工作的复杂性和高度紧张性使得他们容易受到各种外界因素的干扰而出现失误。
长时间的工作会导致疲劳,影响管制员的专注力和反应速度,增加了事故的风险。
针对空中交通管制单位的人为因素,有必要采取一系列有效措施来减少其对航空安全的影响。
加强对管制员的培训和考核,定期进行模拟训练以提高应对突发事件的能力;设立更加科学的工作制度,合理安排工作时间,避免疲劳导致的失误;完善机制,及时发现和纠正管制员在工作中的错误行为,提高工作的准确性和稳定性。
在未来,空中交通管制单位应该更加重视人为因素对航空安全的影响,加强管理和监督,不断改进工作机制,提高员工素质和技能水平,以确保空中交通管制单位的安全和高效运行。
人为因素问题是一个长期存在且需持续关注的重要问题,只有通过全面的改进和完善,才能最大程度地减少事故风险,确保航空安全。
空中交通管制系统中人的因素研究摘要:人为因素是诱发航空事故的主要因素,这已是世界民航界不争的事实。
而空中交通管制员人为差错就是影响空管系统安全的主要因素。
管制员人为差错的问题是由于管制员在提供空中交通管制服务ATS过程中人为表现不佳引起的,属于人为因素差错。
关键词:空中交通管制,人为差错,人为因素引言近几年来,随着经济的快速发展,民用航空进入新一轮发展高峰期,民用航空运输一直保持高速增长的发展态势。
空中交通管制部门、航空公司及机场等民航的各个子系统,都面临着巨大生产安全压力,都在努力采取措施保障航空运输的安全与正常。
其中,空中交通管制员所从事的是一项高风险、高压力的工作,任何疏忽大意、任何失误都有可能导致重大飞行事故。
空中交通管制员这种特殊的工作性质决定了管制员较之于其他行业人员所承受工作压力更大。
如何在管制工作现场,针对管制员发生人为差错实施有效的管理和控制,从源头上减少管制员人为差错所带来的风险已逐步成为各空管部门的工作重点,研究和防范管制员人为差错已经成为空管部门所面临的一个重要课题。
一从人为因素角度分析管制员人为差错1.1管制员注意力转移或分配不当注意力转移主要是选择新的注意对象的内容或时机不正确。
管制员往往同时要处理多种信息、调配多个冲突。
在实际工作中,管制员出现:发出的指令并非其头脑中真正所要发的指令,即所谓的“心口不一”;航班号呼错或张冠李戴。
这类“口误”式的管制员人为差错现象主要是注意力不集中或分配不当造成的。
1.2管制员短时记忆障碍空中交通管制服务信息主要是以航班号、飞行高度、位置、时间等要素来表述,而表述这些要素的信息编码有时差别并不明显(如航班号仅差一个数字或一个字母等),因此这些信息在人工记忆时容易发生混淆。
空中交通管制服务信息具有很强的时效性、更新周期短和信息补充快等特点。
由于空中交通管制服务信息这些特点,就要求空中交通管制员在信息处理时需要在较短的时间内记忆大量的信息,这个对管制员来说是一个极大挑战。
基于系统理论的空管人为差错分析与研究0引言随着疫情影响的逐步弱化,民用航空将迎来急速恢复,进入新一轮快速发展期,民用航空运输将恢复高速增长的态势;空中交通管制系统作为民航系统中的一个重要安全保障系统,面临着巨大安全压力,空中交通在岗人员作为空管安全的一线运行要素,其是一项高风险、高压力的工作,特别是从事对空指挥的人员,任何的人为差错都有可能引发重大不安全事件的发生;与此同时,空中交通管制工作是一种动态的、多变的、人为因素起主要作用的运行系统,系统不确定因素多,逻辑关系复杂,基本事件发生的概率也很难确定,面对不断增长的航班量,空中交通管制员所承受的工作压力也越加繁重,空中交通管制员人为差错所造成的后果也越加严重,本文基于系统理论,着重利用REASON模型和SHEL模型融合评价体系分析一线岗位人员人为差错发生的全过程,深挖诱发因子,提出安全管理建议,为空管安全运行提供有益参考。
1基于系统的人为差错理论分析模型简介利用系统理论模型对管制员人为因素进行研究可以寻找人为差错发生的规律,帮助我们用简单的方法认识复杂的系统,抓住关键要素、核心问题,进而找到解决问题的方向。
1.1 SHEL 模型1.1.1 SHEL模型结构简介SHELL模型于1972年由 Edwards教授首先提出,1975年经Hawkins修改而成,该模型被广泛应用于研究人为因素领域,其由Software(软件)、Hardware(硬件)、Environment(环境)和Liveware(人)四个模块构成,国际民航组织将其作为航空安全系统研究与分析的重要理论依据。
1.1.2以 SHEL模型为核心的空管人为因素解析在空中交通管制系统中,SHEL模型中的L代表在岗人员,其处于空中交通管制服务系统模型的中心,针对空中交通管制工作, SHEL模型中各类界面所代表的意义主要如下:L-S(人-软件):管制员与各类工作手册、规章制度、安全文化等因素的关系;管制员必须正确理解并严格遵守规章,是消除事故隐患的基础。
民航空管安全管理中的人为因素问题分析【摘要】近年来,经济全球化发展推进了我国民航事业的快速发展,在民航事业快速发展的同时,一些管理问题也逐渐凸显,其中,民航安全管理问题中影响因素中,人为的不可控因素,需要格外的重视,本着对人的生命安全和财产安全负责的态度,积极采取针对性改进措施,提高民航安全管理水平和质量。
基于此,本文针对空管安全管理体系中人为因素产生的具体原因进行分析,在此基础上,提出降低人为因素发生的对策,以供参考。
【关键词】:民航空管;人为因素;飞行安全随着全球一体化的不断推进,我国与世界各国之间的交流合作也不断增强,贸易商的往来也日益增多。
在此经济发展背景下,空中运输作为我国与各国之间往来和人员交流来往的重要交通运输工具,随着民航客运人数和货运数量的突飞猛进增长,我国民航企业得以快速发展壮大。
然而,民航企业的快速发展给民众提供快速便捷服务的同时,民航安全方面也暴露出越来越多的问题与隐患,给民众的生命财产安全带来了一定威胁性,在一定程度上阻碍了民航业的健康发展。
因此,在航空安全管理中,不断强化安全管理,提升民航空管的安全建设是民航企业需要重视的紧要问题。
据相关研究表明,航空安全管理工作中中所出现的事故原因中,有50%的因素为人为因素,已成为引发民航安全问题的主要因素,所以在民航空管安全管理中就要重视管理人员的责任,减少民航空管中安全管理中人为因素的不良影响,认真分析提高民航空管安全系数,防患于未然。
1.影响民航空管的人为因素原因分析1.1管制人员技术因素管制人员是机场安全管理工作开展中的主导人员,其专业技术水平的高低和管制能力的强弱与安全管理工作开展的质量和飞行安全有着直接的关联性。
如果民航空管人员管制技能水平差、管理能力弱,工作经验浅薄,那么就会增加管理工作中人为因素造成的安全问题,给民众的生命和财产安全造成严重威胁。
因此,需要管制人员必须要具备娴熟的管制技能、扎实的飞行活动相关知识和技能以及丰富的飞行经验,以保障飞行人员在遭遇飞行特殊情况时,可以及时做出正确的对策,及时解决问题,为飞行安全提供切实保障。
浅析空中交通管制的人为因素摘要:在开展民航工作时,首先要注意的问题便是安全问题,空中管制的安全工作是民航工作的重点问题。
就目前来说,人为因素是空中管制安全中的重点,人将会对空中交通管制安全产生重要影响。
本文针对管制工作人员的技能技术、心理素质等几个方面作出分析,从人为因素的角度找出对空中交通管制的具体影响方面并提出相对应的改善措施。
关键词:空中交通管制人为因素引言我国的空中航空事业的发展速度是令人惊异的,空中交通管制的控制设备越来越智能化和自动化,空中设备出现故障从而引起空中交通事故的概率减少。
据研究表明,当前空中交通事故的发生极大程度上是人为因素导致的。
凡事都可能出现错误或者失误,人犯错误的现象发生是一件极其正常的事情,但人又是可塑造的,可以通过不断的塑造对人产生影响,减少人员犯错、失误的几率。
因此,研究空中交通管制的因为因素极其重要。
1.人的自身内部因素1.1过度疲劳导致错误率上升人,作为一个生命个体存在,就会存在或大或小的自身局限性。
人类在长时间的劳动、高度的精力集中之后,很容易产生精神上的疲惫感。
人自身的生理机制导致人无法始终保持高状态的体力和精力,各方面身体机能都不能处于一个高潮的状态,随着工作时间的加强,对于同一件事物的反映和思索,人们的应变能力和判断能力都会不同程度的下降。
对于平时工作中的常识以及一些很容易想到的小事很容易被忽略。
1.2情绪波动导致错误率上升不同于智能机械,人具有自身的情感,不可能每时每刻都按照同一个模式机械化的工作,人会有自身的情绪,自身的情绪也会对人的判断、分析产生影响。
当人处于一个消极状态时,所表现出来的情绪状态是消极的、易怒的、焦躁的各种消极情绪面,此时做出的判断、分析很容易忽视许多操作上的细节,从而导致空中交通管制安全上出现各种各样的问题。
当人处于一种极端兴奋的状态时,会觉得外界一切事物都会是美好的,此时也会因为过度兴奋而导致细节问题上的忽视。
因此,人的情绪波动会很大程度上的影响人的分析和判断,将会对空中交通管制安全产生极大的影响。
航空中管制中人为因素的重要性分析航空中管制中的人为因素是指此工作中人员所做的决策和行为产生的差异。
这些人为因素在航空管制环境中的重要性分析将有助于我们更好地理解人的行为对于飞行安全的影响,并有助于改善航空管制系统。
本文将从人为因素的定义、重要性和相关研究方面进行分析。
人为因素是指在航空管制环境中人员所做的决策和行为。
这包括空中交通管制员、飞行员、机组人员等。
人为因素可能受到许多因素的影响,包括知识水平、经验、压力、疲劳等。
研究人为因素的重要性有助于我们更好地了解人员在工作中所面临的挑战和决策过程。
人为因素对航空安全具有重要的影响。
根据国际民航组织(ICAO)的数据,人为因素是航空事故的主要原因之一,占比达到了70%左右。
研究表明,人为因素引发的事故通常与决策和行为失误有关,如错误的指导飞机、误判情况和疏忽等。
对人为因素的研究和分析对于预防事故和提高飞行安全至关重要。
进一步分析人为因素的重要性,我们可以看到以下几个方面的影响。
人为因素与人员的知识和技能水平密切相关。
研究发现,知识水平和技能对于决策和行为的准确性和稳定性具有重要影响。
缺乏相关知识和技能的人员可能做出错误的决策,并对工作中的其他人员产生负面影响。
人为因素与人员的经验和训练水平有关。
研究表明,经验丰富的人员在处理突发情况和复杂任务时表现更好。
经验丰富的人员能够更好地应对压力和疲劳等因素,并做出正确的决策。
人为因素还与人员的态度和心理状态有关。
研究发现,积极的态度和良好的心理状态有助于人员在工作中更好地应对挑战。
相反,消极的态度和不稳定的心理状态可能会导致决策失误和行为问题。
人为因素的重要性还体现在对航空管制系统的改进上。
通过研究人为因素,我们可以了解人员在工作中所面临的挑战和问题,并提出相应的解决方案。
这些解决方案可能包括对培训和教育的改进,提供更好的工作环境和支持,以及引入更先进的技术工具和系统等。
航空管制指挥的人为因素分析及预防策略一、航空管制指挥的人为因素分析(一)客观因素在航空业中,空中交通管制工作是一个十分重要的内容,并且因为工作内容繁琐且严谨性高的特点,对相关工作人员的要求也较高,需要在最大程度上避免错误的发生。
其次,在发生突发情况时,需要管制工作人员能够冷静的面对突发事件,并分析问题的发生原因,在短时间内有效的解决问题。
而空中管制工作难度较大的主要原因是,工作地点主要是在空中,人员众多且环境较为复杂,容易出现一些不可控的问题,因此需要相关工作人员保持高度集中的注意力,关注到控制管制的各个方面。
另外,在飞行过程中,也会受到天气方面的影响,需要管制人员具有充足的经验和较强的判断能力,来应对因为自然条件所造成的突发情况。
(二)主观因素在空中管制工作中,对工作人员的能力和素質都有着较高的要求,一般在工作初期都会有经验充足的老员工来带领,并进行定期的培训,来提高新员工的专业能力。
而且在航空业中,有明确的制度规定,要在规定时间内对新员工进行考核,只有考核通过了才可以独立工作。
在对新员工的考核中,最重要的两点就是判断力和心理素质。
员工只有达到高效准确的判断,才能保证工作的效率,降低空中交通中出现人为因素造成安全隐患的几率。
由于空中交通的特殊性,所以对工作人员的心理素质要求较高,需要工作人员具有一定的抗压能力来应对突发事件。
因此,在空中管制工作中,需要工作人员保持高度集中的注意力,对一切可能发生的事情做好正确的分析和判断,从而保证工作的顺利进行。
二、航空管制指挥的人为差错预防策略(一)主观因素的预防根据空中交通管制人员可能存在的问题,首先要在对员工的管理和培训中采取相应的措施。
空中交通管制人员在交通工作中是至关重要的,能够直接关系到航空工作的安全性和质量。
因此,在对相关的工作人员进行培训时,要重视对职业素养和安全保障的讲解,让每一个员工都认识到安全问题的重要性,并不断的提升自身的专业素质和技术能力。
空中交通管制中人为因素问题探讨实际工作中,人是处于空中交通安全管理的中心位置,所以人为因素被看作是影响空中交通管理安全和运行品质的关键因素之一。
首先从多个角度分析了影响空中交通管制安全的人为因素,包括人员自身的工作经验和知识、技术能力、精神状态以及自身的心理素质等,在此基础上,从三个方面具体的提出了应对策略,以便减少空中交通管制中人为因素的不利影响。
标签:空中交通控制;人为因素;问题1引言随着航空事业的不断发展,航空不安全事件数量也在不断地增加,根据相关数据显示导致航空不安全事件的主要因素有两个方面,即空中交通管制设备和人为因素。
随着空中交通管制设备的自动化程度和可靠性越来越高,其造成的航空不安全事件的概率也在逐渐下降。
根据相关统计调查数据显示,人为因素已经成为了引发航空不安全事件的最主要因素之一,对其进行相应的分析显得尤为重要。
首先本文就从多个角度分析了影响空中交通管制安全的人为因素,包括人员自身的工作经验和知识、技术能力、精神状态以及自身的心理素质等,在此基础上,从三个方面具体的提出了应对策略,以便减少空中交通管制中人为因素的不利影响。
2人为因素的具体内容2.1人员自身的工作经验与知识实际情况表明,管制人员自身的工作经验对于空管的安全是十分重要的,其好比管制人员自身携带的资料库,一旦出现特殊情况,管制人员便能从容的正确的处理各种问题。
管制人员的工作经验是后天不断积累的,所以对管制人员的培训是必不可少的。
实际工作中,管制人员首先需要经历学习阶段,该阶段的主要目的就在于让管制人员学习各种管制技能,之后便是经历管制工作经验的积累阶段,只有经历了这两个阶段才能成为一名成熟的管制人员,通常情况下这至少需要3~5年时间。
需要注意的是,管制人员需要在工作中不断的通过学习去获取经验与知识,以便进一步的提高自身的素质,用于保证在管制工作中自己采取的决策更加的合理与正确。
2.2管制人员自身的精神状态实际工作中,只有当管制人员具有良好的精神状态时才能更加明智地去处理各种遇到的问题,所以对于管制人员而言,自身的精神状态尤为重要。
航空管制指挥的人为因素分析及预防策略1. 引言1.1 背景介绍航空管制是确保飞机在空中安全飞行的重要环节,而航空管制指挥员则是保障航空安全的关键角色。
在航空管制过程中,人为因素往往是造成事故或事件的重要原因之一。
人为因素可能包括疲劳、沟通不畅、专注力不集中等。
对航空管制指挥的人为因素进行分析和预防显得尤为重要。
近年来,随着民航业的快速发展,航空管制指挥员的工作压力也越来越大。
他们需要在高压力环境下做出决策,并确保飞机安全起降。
而一些不良的人为因素可能会影响到他们的工作效率和决策能力,进而可能导致事故的发生。
通过深入分析航空管制指挥员的人为因素,并提出相应的预防策略,可以有效减少事故的发生,保障航空安全。
在本文中,将对航空管制指挥的人为因素进行具体分析,并提出相应的预防策略,以期为提高航空安全水平提供参考和借鉴。
1.2 研究目的研究目的是对航空管制指挥中的人为因素进行深入分析,探讨其产生的原因和影响,并提出有效的预防策略。
通过研究,可以更好地了解影响航空管制指挥效率和安全的关键因素,为提高航空运输的安全性和效率性提供科学依据。
通过对人为因素的分析和预防策略的提出,可以减少人为失误导致的事故发生,保障航空运输的安全性和准确性。
本研究旨在通过对航空管制指挥的人为因素进行全面分析和研究,为航空运输领域提供更好的管理和指导方案,促进行业的可持续发展和进步。
1.3 文献回顾本研究对航空管制指挥中的人为因素进行了深入分析,以探讨在航空管制指挥领域中人为因素引发的问题及其预防策略。
而在文献回顾部分,我们将回顾相关研究成果,了解已有研究对于人为因素在航空管制指挥中的影响及预防策略的探讨。
很多研究指出,航空管制指挥中的人为因素问题主要包括人员沟通不畅、决策失误、疲劳和精神压力等。
而为防止这些问题发生,许多研究也提出了相应的预防策略,例如加强培训、改善工作环境和引入新技术等。
通过文献回顾,我们可以更加全面地了解已有研究对于航空管制指挥中人为因素的认识,为本研究的深入分析和预防策略提供有益的参考。
基于DECIDE模型的空管人为因素分析研究 人为差错是影响航空安全的重要原因,已经得到了业内人士的广泛认同,从早期占航空事故的20%到目前的80%[2]。在现代管制手段不断提高,设备可靠性大大增强的情况下,因空中交通管制原因造成的航空事故及事故症候中,人为因素几乎占了100%[1]。因此对空管人为因素进行深入研究对于评价人为差错,促进空管人员的管理,提高民航安全具有重要意义。
1 航空人为因素 人为因素指有关人的能力、限制、和其他与设计有关的人的特征方面的知识,其研究目标是将与设计有关的人的能力、限制和特征应用到系统或产品的设计、使用和维护方面,使系统或产品更安全、有效、适用。
国际民航组织(ICAO)对航空中人为因素的定义是:研究范围涉及航空系统中人的一切表现,利用系统工程的方法和有关人的科学知识,寻求人的最佳表现以达到预期的安全和效率。由该定义可见研究目标是航空活动中人的表现,而人是航空系统人、机、环中最活跃、最易受到影响的主体;研究手段是系统工程的思想和方法,这些方法对解决像航空系统这样的大型复杂系统的问题,达到系统的最佳整体效益十分有效;最终目的是提高飞行安全和效益,通过研究、分析人为差错,寻求预防和克服的方法,保障飞行安全,研究人与系统中的硬件、软件、环境和其他人的相互关系,改善设计、使用和维护和人的表现,提高整个系统的效益。
2 空管人为因素 空管中的人为因素的内涵:空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支,它通过了解人的能力和局限,使人与系统的设计及要求相匹配,指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系,从而改善系统的安全性,防范可能出现的事故(Hopkin, 1995)。空中交通管制是一个复杂的有机系统,它的目的在于使飞行流量得到安全、有序和快速的调配,在这个系统中人与机器相互作用,共同完成系统功能。
通过了解人的能力和局限,使人与系统的设计及要求相匹配,指导人与系统在要求不相符时如何处理相互之间的关系。这其中涉及到从人类观察、感知、模仿、领会、理解、记忆、信息处理等心理要素去测量管制员的工作成绩,考察其在系统运行中所发挥的作用。作为一门新的学科,空中交通管制中人为因素研究的是管制员与系统之间多种方式的相互作用,这有助于揭示出某一事件的主要影响因素,究竟是系统还是管制员;改善系统的安全性,防范可能出现的事故。它通过研究与人构成界面的各要素之间的关系,人自身的优势和局限,以寻求各要素与管制员的最佳匹配,使航空系统的整体效益达到最佳,从而保证空管安全,防止事故的发生。
空管不安全事件的发生不仅与管制员有关,还和部门乃至单位的管理有着非 常密切的关系。它是各个层面与人相关的因素的综合,因此需要将空管不安全事件中传统的人为因素的外延向外扩展。空管中的人为因素是指一个复杂的、多维的、对空中交通安全有影响的议题,它包括管制员、空管运行单位、监督单位、管理单位、空管设备供应商以及其他相关方面的人的整个一系列行为活动。
3 基于DECIDE模型的空管人为因素分析 该模型是由Detect、Estimate、Choose、Identify、Do、Evaluate六个单词的首写字母组成。
(1)觉察(D—Detect):就是搜索飞行空中交通冲突、发现安全不正常情况。雷达管制依靠雷达、程序管制依靠进程单探测飞行空中交通冲突。空管人员可能出现的错误是“看错”、“听错”,错误判别飞机呼号、飞行高度、位置报告点以及其它情况报告。例如,将呼号相近的飞机的报告混淆、将雷达显示的地速看成高度,看错、填错进程单等等。另外,空管人员由于个人因素的影响,如疲劳、注意力分散和转移不当等,也会导致对飞行空中交通冲突、安全不正常情况的警觉性降低,甚至视而不见。
(2)估计(E—Estimate):就是空管人员对发现到的空中交通冲突和安全不正常情况进行分析判断。空管人员要对探测到的飞行空中交通冲突、安全不正常情况的严重程度和发展趋势进行必要的估计。在这一过程中,空管人员会发生推理错误、计算错误和遗忘等问题。例如,在程序管制过程中将飞机的相遇点算错、受干扰后将探测到的空中交通冲突遗忘等严重影响安全的问题。
(3)选择(C—Choose):就是空管人员基于对发现到的飞行空中交通冲突和安全不正常情况的分析判断,寻找应对措施。空管人员根据对空中交通冲突和安全不正常情况的估计,结合自己的知识、经验和实际情况,收集若干应对措施。由于空中交通冲突和安全不正常情况出现的突然性和紧迫性,空管人员处理相关问题的时机、时间和精力有限,极可能出现应对措施缺陷。例如,在雷达管制条件下,空管人员习惯使用航向调配空中交通冲突。但由于军方活动等原因,可供机动飞行的范围经常受到限制。这时,利用高度差调配的效果可能要好于航向调配,而空管人员却往往因为狭视忘记了利用高度差调配这一有效方法。
(4)鉴别(I—Identify):就是空管人员在收集到的众多应对措施中,挑选其中的一个或几个措施准备付诸实施。在这一过程中空管人员需要分析已有措施的特点,综合考虑当时的有关情况,确定哪些措施是需要采取的,同时确定采取这些措施的先后顺序。从理论上说,空管人员应当做出最符合当时情况的最合理取舍,而实际上空管人员却往往受到时间、经验和习惯等因素的制约,做出某些折中的选择或基于条件反射的简单取舍。这样的取舍,主观色彩很浓,甚至产生心理学所说的所谓“虚无假设”,当事者一旦陷入这种虚无假设便常常难以自觉地纠正,最终导致不能自拔的错误结果。
(5)实施(D—Do):就是空管人员将已经鉴别出的措施付诸行动。空管人员要将自己的决策通知有关机组和其它管制单位,需要把已经鉴别的措施转换为语言,以 标准的陆空通话格式,区别轻重缓急、组织好语言表达并发送出去。与飞行员的操作不同,空管人员实现自己决策的途径是通过语言,而空—地通话却是最容易发生差错的环节。除去在传输、执行过程中的干扰、听错、曲解和延误等错误,空管人员自身的发话就可能出现说错(包括说错呼号、高度、方向等)、漏发、发话太快、发话不完整、发话顺序错误、发话逻辑错误和发话时机不当等错误。空中交通冲突和安全不正常情况的突发性和紧迫性决定了留给空管人员进行语言组织的时间非常有限,很多时候他们是边组织语言边发话,甚至还要思考其它事情,以至于出现了发话错误自己还浑然不知,人为因素所导致的工作差错在这一阶段更为突出。
(6)评价(E—Evaluate):就是空管人员对自己已经付诸实施的措施进行监控。空管人员一般通过“听”和“看”两个途径来对措施实施的效果做出评价。“听”就是倾听机组的复诵和报告,“看”就是通过雷达观察飞机动态。在这一阶段,空管人员最容易发生的错误是漏听和误判,也就是不注意倾听机组的复诵,不注意通过雷达监视飞机动态或对飞机动态判断失误。评价过程中的失误会对下一个“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程带来不良影响,甚至可能会人为地使原本并不严重的问题变得严重和紧迫。
从上面的分析可以看出,在“觉察—估计—选择—鉴别—实施—评价”中,每一个环节都可能产生人为错误。空管人员在日常工作中,经常要同时处理几件事情,应付多个空中交通冲突,“觉察—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程不仅时间短促,而且交织在一起、相互影响干扰。在这样的复杂局面下,出现人为差错的可能性将更大。此外,由于技术方面的限制,在“觉察—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程中,空管人员极少获得类似提供给飞行员FMS、TCAS、近地警告等来自系统的提醒与帮助,一旦雷达上出现间隔告警,特别是垂直间隔告警,可供采取措施的时间也已经非常有限。因此,空管人为因素已经是公认的、必须预先解决、直接涉及空管安全的关键问题。
4 案例分析 2006年1月16日,XX区域管制室A航8056航班执行沈阳至杭州航班任务,预计11:46飞越P09,高度8400米保持,B航3983航班执行青岛至沈阳的航班,预计11:43飞越黄城导航台,高度9000米保持,预计P09时间11:49,B航3983航班飞越黄城导航台2分钟后,管制员指挥该航班保持高度9000米脱波再见。3分钟后,A航8056航班报告飞越P09进入XX区域,管制员询问该航班是否需要上升高度,机组申请高度9600,管制员随即指挥该航班上升至9600米保持。当A航8056航班上升置8600米左右时,管制员意识A厦航8056航班与B航3983之间存在飞行冲突,随即指挥A航8056下降至8400米来保持,并右转航向270避让,同时协调相邻管制区指挥B航3983航班避让,事后经雷达录象证实,A航8056航班最高上升至8700米,两机相对距离13公里,高度差220米,此时两机保持水平,垂直间隔最小,构成飞行事故征候。(以2006年中国民航局公布飞行间隔规定为基准)
从这起事故征候中可以看到,管制员将B航3983的航班动态遗忘,在发布改变航空器高度指令时,注意力不集中或者精力分配不当,没有检查飞行进程单和观 看雷达目标标识,随意的下达了A航8056航班上升9600米保持。这是一起典型的由管制员“错、忘、漏” 造成的飞行事故征候。
5 结论 通过对空管人为因素的分析,本文就空管人为差错的防范提出以下几点建议。
1)建立与完善空管安全管理系统中的自愿报告系统 安全信息通告系统不应只限于报告事故征候,也应该对危险事件进行报告。如:不足以导致事故征候的不安全状况,以补充通过强制报告系统未获得的信息,在这样的系统中报告者递交的自愿报告,不应该作为惩罚报告者信息资源。这种无惩罚的报告必然会鼓励员工把实际工作中具有不安全的因素而又未造成事故征候的事件,及时准确的反馈给管理者。便于管理者的研究分析,以制定出防止再次类似事件发生的合理解决措施,从而从完善工作程序和制度入手,极大可能的降低、减少人为差错。
2)从已有的管制事故中吸取教训 我们必须深刻的认识到,从事故征候中得到的信息可以加强对安全危险的了解,这些危险和事故征候报告得到的数据不仅为我们提供了丰富的经验资源,而且还能够提供关于纠正措施的有价值的建议。
3)提高管制员综合素质 管制员应当充分认识到自身不仅是人为因素的制造者,也是预防人为因素的实施者,必须把预防人为因素工作作为实施管制过程中的一项必要任务来对待,并且不能忽视非我的错误,始终保持对人为因素的高度理智,不断培养高度的工作自检能力。此外还要建立健全管制员的技术管理制度,主要从两个方面入手,一是建立长期检查考核制度,主要检查管制员对多种规章制度、航行资料的熟悉情况,实际操作技能和特情处置能力;二是建立技术档案,各管制单位对所属管制人员技术训练情况、进修情况、资格检查的结论要相信备案,为管制员使用和担负值勤工作提供可靠依据。