社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016

肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21d。
中国成人社区获得 性肺炎诊断和治疗
指南(2016年版)
中华医学会呼吸病学分会.中华结 核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ） 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上 的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。
感。
中华医学会呼吸病学分会.中华结
核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症 状加重，伴或不伴脓痰、 胸痛、呼吸困难及咯血；
• (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻
及湿性啰音；
• (4)外周血白细胞 >10×109/L或4<×109/L， 伴或不伴细胞核左移。
死亡率（日本）
1.40% 15~44
3.30% 45~64
6.90% 65~74
9.30% ≥75
发病率随着年龄增加而逐渐升高
死亡率随着年龄增加而升高；
目前我国缺少CAP年发病率和死亡率 的数据。
肺炎支原体
重要致病原
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
其他常见病原体
肺炎衣原体
肺炎克雷伯菌
金黄色葡萄球菌
8．抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停 药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体 而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。
通常轻、中度CAP患者疗程5～7d 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致

常用社区获得性肺炎严重程度评分系统及其特点CURB-65 评分预测指标和计算方法：共5项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）尿素氮＞7mmol/L；（3）呼吸频率230次/ min；（4）收缩压＜90mmHg或舒张压W60mmHg；（5）年265岁风险评分：（评估死亡风险）0~1分：低危2分：中危3~5分：高危推荐：简洁，敏感性高，易于临床操作。

CRB-65评分预测指标和计算方法：共4项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）呼吸频率230次/ min；（3）收缩压＜90mmHg或舒张压W60mmHg；（4）年岭265岁风险评分（评估死亡风险）。

分：低危，门诊治疗1〜2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗23分：高危，应住院治疗推荐：适用于不方便进行生化检测的医疗机构。

PSI评分预测指标和计算方法：年龄（女性.10分）加所有危险因素得分总和：（I）居住在养老院（+10分）（2）基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10 分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分）（3）体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率230次∕min （+20分）; 收缩压V90mmHg （+20分）；体温＜35℃或240°C （+ 15分）；脉搏2125次/ min （+10 分）（4）实验室检查：动脉血pHV7.35 （+30分）；血尿素氮211mmol∕L （+ 20 分）；血钠V130mmol∕L （+20 分）；血糖214mmol / L （+10 分）；红细胞压积（Het）＜30% （+10 分）；PaO2＜60mmHg （或指氧饱和度＜90%）（+10 分）（5）胸部影像：胸腔积液（+10分）风险评分：（评估死亡风险）低危：I级（＜50岁，无基础疾病）；II级（W70分）；III级（71〜90分）；中危：IV级（91〜130分）；高危：V级（＞130分）IV和V级需要住院治疗。

常用社区获得性肺炎严重程度评分系统及其特点CURB-65评分预测指标和计算方法：共5项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）尿素氮>7mmol∕L;（3）呼吸频率230次/min；（4）收缩压V90mmHg或舒张压W60mmHg;（5）年》65岁风险评分：（评估死亡风险）0~1分：低危2分：中危3~5分：高危推荐：简洁，敏感性高，易于临床操作。

CRB-65评分预测指标和计算方法：共4项指标，满足1项得1分（1）意识障碍；（2）呼吸频率230次/min；（3）收缩压V90mmHg或舒张压W60mmHg;（4）年岭265岁风险评分（评估死亡风险）O分：低危，门诊治疗1~2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗23分：高危，应住院治疗推荐：适用于不方便进行生化检测的医疗机构。

PSI评分预测指标和计算方法：年龄（女性-10分）加所有危险因素得分总和：（1）居住在养老院（+10分）（2）基础疾病：肿瘤（+30分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10分）；脑血管疾病（+10分）；肾病（+10分）（3）体征：意识状态改变（+20分）；呼吸频率230次∕min（+20分）；收缩压V90mmHg（+20分）；体温V35°C或240℃（+15分）；脉搏2125次/min （+10分）（4）实验室检查：动脉血pHV7.35（+30分）；血尿素氮21ImmoI/L（+20分）；血钠V130mmol∕L（+20分）；血糖214mmol/L（+10分）；红细胞压积（HCt）<30%（+10分）；PaO2<60mmHg（或指氧饱和度V90%）（+10分）（5）胸部影像：胸腔积液（+10分）风险评分：（评估死亡风险）低危：I级（V50岁,无基础疾病）；H级（≤70分）；川级（71-905»；中危：IV级（91~130分）；高危：V级（>130分）IV和V级需要住院治疗。

推荐：判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高。

•
3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酝类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。但与联合用药 相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。
•
4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年催患重症CAP患者，推荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酷类或 单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药（ⅡB）。
•
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等） 或通过经皮肺穿刺活检留取组织学标本进行病原学检查；
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（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
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三、重症CAP诊断标准
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重症cAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。
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主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗；
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（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
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次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；
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一、cAP病情严重程度评价 CAP严重程度的评分系统各具特点（表3），可作为辅助评价工具，为临床诊 治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化 （ⅡA）。CURB-65、CRB-6 （C：意识障碍， U：尿素氮， R：呼吸， B：血压，65：年龄）和肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）评 分低估流感病毒