2016版《社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南》解读PPT

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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊 断标准
二、CAP住院标准
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
评分0-1分：原则上门诊治疗
2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗
3-5分：应住院治疗（IA）
四、CAP的临床诊断标准
1. 社区发病
2. 肺炎相关临床表现 ⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓 痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿 性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核 左移。
3. 影像学 胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除 外非感染性疾病可做出诊断。
细菌性肺炎
急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白 细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学 可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。
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衣原体或支原体肺炎
年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌， 肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结 节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
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01 Part One CAP的定义和诊断
32019/11/16AP的定义和诊断一、定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在 医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间 质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。

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第三部分CAP病原学诊断方法
• 需氧菌和兼性厌氧菌直接涂片镜痰、常规培养 • 厌氧菌：直接涂片镜检 • 分支杆菌：涂片镜检、分支杆菌1一干扰素释放试验，分枝杆菌培养 ，结核菌素皮肤试验 • 军团菌属血清特异性抗体检测(IFA、ELISA)，嗜肺军团菌l核酸检测分 离培养 • 肺炎支原体血清特异性抗体检测，核酸检测，分离培养等 • 肺炎衣原体血清特异性急性期及恢复期抗体检测双份血清，(MIF)核 酸检测，El咽拭子、鼻咽拭 • 病毒核酸检测，病毒抗原检测(DFA、胶体金法)，血清特异血清，特 异性抗体检测(IFA、ELISA、CF、血凝抑制试验)，病毒分离培养 • 真菌涂片染色，1-3—13-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隐球菌荚膜 多糖抗原(乳胶凝集法，EIA)
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• C.可能病原体：病毒 • 多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急 性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素 原（PCT）＜0.1ug/L，抗菌素治疗无效，影像学表现为 双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
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第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
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• 3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素 、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比， 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应，且不需要皮试。 • 4．对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推 荐青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联 合用。 • 5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克 拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应 用甲硝唑、克林霉素等。

二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防
在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。
及时启动是指多少小时之内？
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.
中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后
患者百分比（%）
P=0.005
P=0.03
P=0.003
P=0.24
对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30天再入院率有所下降。
推测可能的病原体
续表
对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要
权威指南中指出，
及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害
病死率
住院日
Hale Waihona Puke 总花费权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定
中重度社区获得性肺炎的预后差
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差

一般治疗
包括休息、吸氧、止咳 、化痰等对症治疗措施
。
抗感染治疗
根据病原体类型选择合 适的抗生素或抗病毒药
物进行治疗。
并发症治疗
针对脓胸、肺脓肿等并 发症，采取相应的治疗 措施，如穿刺引流、手
术治疗等。
支持治疗
对于严重感染或并发症 患者，给予营养支持、 呼吸支持等综合治疗措
施。
患者教育与心理干
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预策略
心力衰竭
肺部感染可加重心脏负担，诱发心力衰竭，表现 为呼吸困难、水肿等，严重者可危及生命。
预防措施建议
加强个人防护
注意个人卫生，避免与感染者密切接触，减少感染风险。
提高免疫力
合理饮食、充足睡眠、适当锻炼等有助于提高免疫力，减少感染机 会。
接种疫苗
及时接种肺炎疫苗等，可有效预防某些类型的肺部感染。
处理方法介绍
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治疗原则与方案
抗感染治疗原则
早期治疗
一旦确诊为社区获得性肺 炎，应立即开始抗感染治 疗，以缩短病程和减少并 发症。
针对病原菌治疗
根据病原菌的种类和药物 敏感性，选择合适的抗生 素进行治疗。
疗程足够
抗感染治疗应持续至症状 消失、影像学异常消散， 且病原菌被清除为止。
对症支持治疗原则
氧疗
营养支持
未来社区获得性肺炎的预防和 控制策略将更加完善，包括加 强疫苗接种、改善环境卫生、 提高公众健康意识等，降低疾 病发病率和死亡率。
THANKS.
危险因素
包括年龄（老年人和儿童）、免疫状态（免疫受损或免疫力低下）、慢性疾病 （如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）、吸烟、酗酒、环境因素（如空气污染） 等。
临床表现与分型
临床表现

但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿

社区获得性肺炎(CAP)的定义
CAP是指在医院外罹患的感染 性肺实质(含肺间质)炎症,包括 具有明确潜伏期的病原体感染 而在入院后潜伏期内发病的肺 炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾 病,其致病原的的组成和耐药性在不同 的国家、不同地区之间存在着明显的 差异,而且随着时间的推移而不断变迁 。近年来,由于社会人口的老龄化、免 疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生 素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临 许多新问题。
吸困难 ➢ 肺外症状明显,常有消化、神经系统症状、相对缓脉、
低钠低磷血症等 ➢ 白细胞升高,血清军团菌抗体滴度升高,尿抗原阳性 ➢ 胸部X线:病变双侧、多发多样性;大片、斑片、斑点
结节状、条索、纱网状影 ;可出现空洞
肺炎支原体肺炎
➢ 青年、儿童易感,秋季多发,可有小的爆发 ➢ 干咳为突出症状,发热一般在38℃左右,偶有高热 ➢ 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 ➢ 胸部X线:浸润影、间质性炎症、实变影 ➢ 白细胞正常或略增高,以中性粒细胞为主 ➢ 冷凝集试验阳性,支原体抗体检查阳性
➢ 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿
网状
病原体分类
1细菌性肺炎:多见,80﹪ 需氧菌 G﹢球菌 G-杆菌
2病毒性肺炎
厌氧菌
3真菌性肺炎
4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次 氏体
5寄生虫性肺炎:弓形体、肺吸虫
大叶性肺炎 右肺中叶实变,均匀密度增高,水平叶裂增宽、 密度增高、边缘清楚,为叶间积液
病毒性肺炎的临床特点
➢ 小儿多见,可有一定的流行性 ➢ 有上呼吸道感染的前驱症状 ➢ 以干咳为主,胸痛少见,常有呼吸困难 ➢ 肺部体征不明显 ➢ 白细胞正常、稍高或降低,淋巴细胞比例增高或降
低 ➢ 胸片多为间质性病变、小片浸润影 ➢ 抗生素治疗无效

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1细菌性肺炎：多见，80% 需氧菌 G+球菌 G-杆菌 2病毒性肺炎
3真菌性肺炎
厌氧菌
4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次 氏体 5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫
4
大叶性肺炎 右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增 宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液
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支气管肺炎 男性， 49岁，肝硬化 术后，发热。两中下肺 野小片状密度增高影， 纹理增重、模糊
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不同人群 1青壮年、无基础病
常见病原体 肺炎链球菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体
初始治疗抗生素的选择 青霉素病
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 卡他莫拉氏菌等
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肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，
老年患者可隐匿起病
葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓
血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭
肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出
现肺脓肿
铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精
神症状、肺脓肿
厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大
肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸
片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成
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白色念珠菌肺炎
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发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸
痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积 液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效
急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、 呼吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓 脉、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳 性 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑 点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞

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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断 标准
二、CAP住院标准
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
评分0-1分：原则上门诊治疗
2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗
3-5分：应住院治疗（IA）
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支原体耐药
肺炎支原体对大环内酯类高耐药率 我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对 阿奇霉素耐药率54.9-60.4% 日本成人和青少年CAP支原体对大 环内酯类耐药率可达25%-46% 法国、加拿大、美国、西班牙及德 国有报道 我国对多西环素、米诺环素、喹诺 酮类敏感
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CAP的定义和诊断
四、CAP的临床诊断标准
1. 社区发病
2. 肺炎相关临床表现 ⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/
胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰 音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质
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致病原
病毒
致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌 病毒检测基础发展，我国成人CAP
其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 患者中病毒检出率 15%-34.9%，流
肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 感病毒占首位，其他包括副流感病
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。 毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒
特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃 及呼吸道合胞病毒等
衣原体或支原体肺炎
年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌， 肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结 节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

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几种不同类型病原体肺炎的临床表现
• A.可能病原体：细菌 • 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸
痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或 湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润影或实变呈叶段分布 • B.可能病原体：支原体、衣原体 • 年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未 发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影 像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽 征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原 学有别于其他多数国家的另一个特点。
• 对阿奇霉素耐药率54.9%~60.4%，耐药支原体感染使患者 发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、 氟喹诺酮类抗菌药物敏感。
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CAP的临床诊断标准
• 1. 社区发病； • 2. 肺炎相关临床表现：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼
• 一、CAP病情严重程度评估 • CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊
治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI
中国成人社区获得性 肺炎诊断和治疗指南
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分为8个部分
• 第一部分-CAP的定义和诊断 • 第二部分-CAP病情严重程度评价、住院标准及重
症CAP诊断标准 • 第三部分-CAP病原学诊断 • 第四部分-CAP抗感染治疗 • 第五部分-CAP的辅助治疗 • 第六部分-CAP治疗后的评价、处理和出院标准 • 第七部分-特殊类型的CAP • 第八部分-预防

次要标准
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03 Part Three CAP病原学诊断 19
CAP的病原学诊断
2019/12/27
一、CAP病原学诊断方法选择
1. 在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）
2. 住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA） 3. CAP特定临床情况下病原学检查项目建议 4. 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB） ① 肺炎合并胸腔积液 ② 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 ③ 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 ④ 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断
者
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下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液 （BALF）病原学检查标准化多中心、随机、
前瞻、对照研究
BALFinder study
Study BALF driven pathogenic diagnosis of lower respiratory tract infections
CAP的病原学诊断
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二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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肺链
金葡
流感嗜血
大肠
肺克
铜绿
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细菌
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2019/12/27 30
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分枝杆菌培养
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军团菌
尿嗜肺军团菌抗原 痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测
各标本的病原诊断率的比较—非HIV免疫低下患者
88例
135例

社区获得性肺炎诊断和治疗指南
(草案)
中华医学会呼吸病学分会
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社区获得性肺炎(community~acquired~penumonia，CAP)
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义 上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要 疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、 病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。 制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价 病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减 少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫 生资源。
肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺
栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱 水患者并发HAP时X线检查可以阴性， 卡氏肺孢子虫肺炎有10％—20％患者X 线检查完全正常。 ’
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二、HAP的病原学诊断 与CAP的要求与步骤相同。必须 特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过 CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。 ③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别 是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查 存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判 断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡 萄球菌、除奴卡苗外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆 菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌 氧菌临床意义不明确。
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(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生 长(》+++)；②合格痰标本少量生长，但与涂片 镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌)；③人院3天内多次培养到相同细菌；④ 血清肺炎衣原体抗体滴度增高》1：32；⑤血清嗜 肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1： 320或间接荧光试验)1：256或4倍增高达1：128。