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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（三）七、治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。
（一）经验性抗感染治疗1.经验性抗感染治疗原则：（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长［111－112］，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（ⅢA）。
（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。
此外，表7中列举了几种常见MDR 菌感染相对特定的危险因素。
2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）［113］。
我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱［127－129］；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定［116,130－131］（ⅢA）。
（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（ⅢC）。
（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（ⅢA）。
成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南前言成人医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）患者中最常见的感染性并发症之一。
根据研究表明，这些并发症将显著增加患者的住院时间、死亡率和医疗费用。
本文将阐述成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的定义、影响因素、临床表现、诊断标准、治疗原则和预防措施等内容。
定义成人医院获得性肺炎是指患者入院后48小时内出现的、独立于社区获得性肺炎的肺部感染。
而呼吸机相关性肺炎是指在使用呼吸机支持治疗期间发生的肺部感染。
影响因素成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生与多个因素密切相关。
其中包括患者的年龄、性别、基础疾病、既往手术史、使用呼吸机的时间、呼吸机的设置和护理质量等。
临床表现成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的临床表现多种多样，包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛等。
同时，由于ICU患者的免疫功能受到抑制，病情发生迅速、严重性高，容易造成循环衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。
诊断标准诊断成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎需要根据患者的临床表现、影像学及实验室检查的结果进行判断。
目前，美国胸科医学学会（ATS）和印度胸科学会（IDSA）联合发布的指南被广泛采用。
根据指南，诊断成人医院获得性肺炎需要满足以下条件：患者符合HAP的定义，同时具备下列一项或多项：①败血症；②高热或低热、寒战或发热不退；③临床症状加重或无改善；④肺部感染相关的影像学改变。
而诊断呼吸机相关性肺炎则需要满足以下条件：①患者在接受机械通气48小时后肺部感染症状加剧；②湿性气道标本培养结果阳性。
治疗原则对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的治疗，需要进行适当的抗生素治疗，并保持患者通畅的呼吸道。
同时，应积极纠正感染相关的电解质紊乱和代谢性酸中毒等。
预防措施除了治疗方案外，预防措施同样重要。
对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎，以下措施应该得到关注：①使用抗生素前应进行细菌培养和药敏试验；②减少使用广谱抗生素和长时间使用胃肠道内营养；③使用气管插管或气管切开管作为呼吸支持方式；④对于需要使用呼吸机治疗的患者，应注意呼吸机管路和呼吸机内部的清洗和维护。
成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。
目录摘要前言制订本指南所采用的方法流行病学发病率病因学流行病学要点发病机制发病机制要点可改变的危险因素插管和机械通气吸入、体位和肠道营养细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素应激出血的预防、输血和血糖控制可以改变的危险因素的要点和建议诊断检查诊断的要点和建议诊断策略和方法临床策略细菌学策略推荐的诊断策略诊断策略比较的要点和建议医院获得性肺炎的抗生素治疗一般方法初始经验性抗生素治疗合理的抗生素选择和足量用药局部滴注和雾化吸入抗生素联合治疗与单药治疗疗程最佳抗生素治疗的要点和建议具体的抗生素治疗方案用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用治疗的起效情况经验性抗生素治疗方案的修改确定缓解的正常表现病情恶化或不缓解的原因无效患者的评价评价治疗效果的要点和建议指南落实情况的指标摘要自从最初的美国胸科学会（ATS）1996年医院获得性肺炎的指南发表以来，已经出现了很多新的进展，迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎（HAP）[包括医疗相关肺炎（HCAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）]的指南。
这份文件是由ATS和美国传染病学会（IDSA）的一个联合委员会编写的，重点是成年人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了可以改变的感染危险因素。
另外，综述了HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）的病原细菌，例如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。
对诊断有关的争议进行了讨论，强调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查，以及临床检查和细菌学检查方法的理论依据，可以采用有助于直接选择合理的抗生素治疗的“半定量”或“定量”微生物学检查方法。
我们还提供了在未缓解的肺炎患者中进行其他诊断和治疗评价的建议。
这是一份循证的文件，重点是VAP的问题，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。
