股骨颈骨折重点讲义资料

股骨颈骨折 一、查房医嘱 概述 股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床，易发生卧床 并发症。手术治疗是其最佳选择。 入院评估 一、病史询问要点 1.中、老年人群，女性多见。 2. -般有摔倒、臀部着地史。 3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。 4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。 二、体格检查要点 1.望 移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在45°～60°。若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。 2．触 患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。 3．动 患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。 4．量 移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩 5．X线检查 对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。 三、分析门、急诊资料 股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。 四、继续检查项目 髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。 五、门诊医嘱示范 对于怀疑髋部骨折的病人 拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心） 对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人 1.卧床 皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。 2.对症 止痛：非甾体类药物。 通便：如开塞露、新清宁等。 抗炎：预防坠积性肺炎，口服抗生素。 抗血栓：预防深静脉血栓，如皮内注射低分子肝素。 防褥疮：定期翻身，骨突处垫软垫等。 3.随访 卧床牵引至少1.5个月，术后定期拍片复查，确保骨折位置满意。 病情分析 一、初步诊断 1.摔倒史；患侧髋部疼痛、行走困难；局部压痛，髋关节活动受限；X线可发现骨折线即可确定诊断。 2.容易漏诊情况 （1）嵌插骨折，伤后可以行走。这时需要仔细询问病史，不要贸然活动患侧髋关节，以免使嵌插骨折移位。一定要拍摄髋部X线片，重点观察股骨颈显露较好的侧位片，有无股骨头后倒现象，以除外骨折，如果还不能确定骨折，需要加照髋关节CT或MＲＩ。 (2)合并其他部位的骨折或病症掩盖髋关节的症状。老人摔倒后，易发生骨折的部位多为髋部、胸腰段椎体和腕部。体检时要依次检查这些部位以除外骨折。 二、鉴别诊断 1．转子间或转子下骨折 与股骨颈骨折同属于髋部骨折，受伤机制相同，都有摔倒、髋部疼痛，行动困难等病史，但转子间骨折属于关节囊外骨折，骨折移位较大，因此体检时病人下肢外旋度数较大（外旋畸形达到90°）。X线片可以发现骨折部位不同。保守治疗同股骨颈骨折。由于骨折截面大，骨折处血运丰富，骨折容易愈合，保守治疗重点在于预防卧床并发症和预防骨折畸形愈合。股骨头坏死率相较股骨颈骨折偏低。 2.病理性髋部骨折 可以无摔倒史，日常生活中的轻微活动可以突然发生髋部疼痛，行走困难，需要考虑病理性髋部骨折，多为骨转移癌所致。肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等均可有骨转移。髋部X线片如发现骨折线周围有溶骨性破坏的病灶则高度怀疑病理性骨折，可以进一步行全身骨扫描除外其他部位的骨转移灶。 三、临床分期或分型 股骨颈骨折常用分型及预后 1.按移位程度 Garden分型 (1)I型 不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；股骨头坏死发生率低。 (2)Ⅱ型 完全骨折，无移位；股骨头坏死发生率低。 (3)Ⅲ型 完全骨折，部分移位；股骨头坏死发生率高。 (4)Ⅳ型 完全骨折，完全移位；股骨头坏死发生率高。 2．按骨折线部位 （１）头下型 股骨头坏死发生率极高。 （２）头颈型 呈鸟嘴状：股骨头坏死发生率高。 （３）经颈型 股骨头坏死发生率高。 （４）基底型 股骨头坏死发生率低。 ３.按骨折线倾斜角 指骨折线与水平面夹角，称为Pauwels角 （１）Ⅰ型 外展骨折，Pau wels角<30°，最稳定。 （2）Ⅱ型 Pauwels角在30°～50°，稳定性次之。 （3）Ⅲ型 内收型，Pauwels角>50°，最不稳定。 治疗计划 一、治疗原则 根据病人的年龄，骨折特点和类型选择不同的治疗方法。对于内固定病例，需要做到尽早手术；解剖复位；牢固固定；延迟负重。 二、治疗方法 1.保守治疗 适用于Garden I～Ⅱ型等无移位骨折。保持患肢外展中立位，持续皮牵引至少1.5个月。加强护理，预防卧床并发症。 由于骨折有可能再次移位，而且长期卧床易发生致命并发症，故近年多主张采用手术内固定治疗，便于病人早期活动。 2.手术治疗 适用于GardenⅡ～Ⅳ型骨折或不稳定骨折。手术方法包括内固定术和人工髋关节置换术。 （1）内固定治疗 1）适应证与禁忌证 适应证：<60岁，Garden I-Ⅱ型，伴随症少，可以耐受长期卧床的病人，可采用内固定手术。 禁忌证：严重骨质疏松、陈旧股骨颈骨折、病理骨折等。 2）术前准备（全身准备及专科准备） 完善术前常规检查，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器全面评估，必要时行下肢彩超除外下肢深静脉血栓等。 避免病人下床活动，定期翻身，患肢保持持续皮牵引，防止骨折再次移位。 3)手术入路及特点 ·体位：病人仰卧位，固定在牵引床上，双下肢外展30°，保持患肢持续牵引。 ·复位：病人采用匕述体位，行持续牵引至双下肢等长，分别将健肢和患肢内旋20°，再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展。 ·空心加压螺钉内固定：适用于Gardend I-Ⅱ型骨折。一般在C形臂监视下，通过导向器准确置入三根空心螺钉。三根螺钉呈“品”字排列，达到三维稳定。 ·滑动式螺钉一接骨板内固定( Richard钉)：适用于股骨颈基底骨折。一般在C形臂监视下，置入加压螺纹钉固定骨折，然后用带套筒的接骨板连接螺纹钉，将接骨板用螺钉固定于股骨干外侧，后者起支撑作用。 4)注意要点 ·尽量达到解剖复位；复位失败，则需要切开直视下解剖复位，以降低股骨头坏死的发生率。 ·空心加压螺钉的螺纹一定要过骨折线，带螺纹的钉尖部要接近股骨头的软骨下骨，不能穿入关节；钉尾尽量安放垫圈。 ·Richad钉的滑动式螺钉应位于股骨颈中轴稍偏向股骨距一侧，即压力骨小梁侧。因为第一，中轴线附近松质骨多，把持力差；第二，骨折后股骨头多向外后侧倾倒，偏内放置滑动钉有利于骨折复位。 5）各种手术入路的优缺点 ·空心钉切Ll小．创伤小，但需手术牵引床，需要C型臂透视机，手术室硬件条件要求高。 ·Richard钉适合于股骨颈基底骨折和转子间骨折，创伤相对较小。但需要手术室条件同空心钉。 6)术前准备 ·患髋备皮，术前30min麻醉准备期给予抗生i (2)人工髋关节置换术 1)高龄（>75岁），GardenⅢ～Ⅳ型，活动量少，髋臼良好，伴随症多但可控制，选择人工双极股骨头置换术，以降低手术风险。股骨假体多采用骨水泥同定，便于病人早期下地活动。 2）65～75岁，GardenⅢ～Ⅳ型，活动量大，伴有骨质疏松，选择人工全髋关节置换术。假体周定方式多采用混合固定，髋臼假体用非骨水泥固定，股骨假体用骨水泥固定，便于病人早期下地活动。 3）55～65岁，Garden ⅢI～Ⅳ型，活动量大，选择人工全髋关节置换术。尽量选用头臼材料为陶瓷对陶瓷组合或金属对金属组合的全髋关节，以延长假体寿命。多采用非骨水泥固定方式固定髋臼和股骨柄，病人术后1. 5个月开始负重。 4）术前准备 备皮，备血，患髋无菌巾包裹。术前30min麻醉准备期给予抗生素。 三、术前医嘱示范 （一）长期医嘱（此处以股骨颈骨折举例） ﹡骨科护理常规 ﹡二级护理 ﹡健康教育 ﹡普通饮食 （二）临时医嘱（包括术前医嘱） ﹡血常规十血型 ﹡尿常规 ﹡凝血四项 ﹡生化C21 ﹡乙肝两对半 ﹡丙肝抗体 ﹡艾滋病病毒抗体 ﹡梅毒抗体 ﹡血气分析Ⅱ ﹡申请双下肢深静脉彩超 ﹡申请心电图检查 ﹡申请X线检查 胸部正位平片十双髋正位+患髋侧位 ﹡申请超声心动图 ﹡申请肺功能（胸外科） ﹡与家属谈话并签字 术前医嘱 ﹡明日上午在影膜外麻醉下行患侧股骨颈骨折空心钉内固定或Richard钉内固定或人工双极股骨头置换术或人工全髋关节置换术 ﹡术晨禁食水 ﹡备皮，术区无菌巾包裹 ﹡备血 悬浮红细胞4个单位，血浆400ml ﹡药物灌肠术前晚 ﹡甘油灌肠剂l10ml ﹡尿管（明晨术前） ﹡地西泮5mg术前晚口服 ﹡抗生素皮试 ﹡一次性负压吸引器（红聚祥）1000ml带入手术室 术后观察及处理 一、一般处理 1．监测生命体征 2．体位去枕平卧6h，两腿间夹枕，保持患肢外展中立位。 3．饮食和输液 术后6h可以进流食。摄入营养、能量不足时，需用静脉输液补充。 4．吸氧吸氧能改善大脑缺氧，减轻脑水肿，有助于神经恢复。 5．抗感染 抗生素预防感染。 6．手术后第1～14天，皮内注射低分子肝素注射液l支，预防