心电图诊断急性心肌梗死超急性期的临床意义

急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。

AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。

急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。

急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。

本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。

（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。

方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。

因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。

超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。

急性心肌梗死超急性期心电图非典型改变的临床特点分析摘要目的探讨急性心肌梗死患者在发病后的超急性期心电图非典型改变的临床特点。

方法200例心肌梗死患者，根据就诊时间以2 h为一个时间段将患者分为组1（0 h6 h，61例）。

分别检测四组患者的心电图，并比较分析各组的心电图特点。

结果200例患者中，心电图结果呈阳性51例，阳性率为25.50%，其中6例Q波改变，占3.00%；10例R波改变，占5.00%；19例T波改变，占9.50%；16例ST段改变，占8.00%。

组2患者较组3和组4患者更容易出现超急性期心电图非典型改变（P＜0.05）。

结论急性心肌梗死患者的心电图在超急性期会出现明显的非典型改变，多发生在2～4 h，以T波为主。

了解急性心肌梗死患者的超急性心电图非典型改变的临床特点，能为诊断急性心肌梗死提供可靠有效的依据。

关键词心肌梗死；超急性期；非典型急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管内科常见的一种危急重症，发病快而险，死亡率极高。

对早期心肌梗死患者进行精确的诊疗能有效降低死亡率和改善预后。

有研究表明[1]，对于ST段抬高型心肌梗死，若在30 min内溶解血栓，或者患者在90 min内接受经皮冠状动脉介入治疗，能显著降低死亡率，并能对患者起到良好的预后作用。

因此在早期诊断出心肌梗死疾病，并及时给予相应的治疗，可有效预防和治疗急性心肌梗死患者，提高患者生活质量并降低病死率，具有临床意义。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取2012年6月～2016年7月本院收治的200例急性心肌梗死患者，其中男157例，女43例。

根据就诊时间以2 h为一个时间段将患者分为组1（0 h6 h，61例）。

组1男21例，女5例，年龄45～89岁，平均年龄（58.3±14.0）岁；组2男44例，女12例，年龄45～88岁，平均年龄（57.9±13.8）岁；组3男45例，女12例，年龄44～88岁，平均年龄（57.5±13.6）岁；组4男47例，女14例，年龄45～86岁，平均年龄（57.6±13.7）岁。

心肌梗死的图形演变及分期急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。

根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期。

1. 超急性期（亦称超急性损伤期）急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。

由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。

这些表现仅持续数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。

此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。

2.急性期（充分发展期）此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。

ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。

坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。

3.近期（亚急性期）出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。

抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。

4.陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。

理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。

小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。

需要指出：近年来，急性心肌梗死的诊断和治疗手段已发生很大变化，通过对急性心肌梗死患者早期实施有效治疗（溶栓、抗栓或介入性治疗等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。

心电图检查的临床意义心电图检查的意义是什么？心电图检查的正常值是多少？心电图检查过程是怎样的？心电图检查要注意哪些事项？下面我们一起来了解。

心电图检查的临床意义心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导阻滞的诊断分析具有肯定价值。

特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死的可靠实用方法。

心肌受损，供血不足、药物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化，有助诊断。

意义如下：1、P波：P波的振幅和宽度超过正常范围常表示心房肥大。

P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。

2、PR间期：年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。

P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。

3、QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。

QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。

超过正常值，可能为右室肥大。

如果六个肢体导联每个QRS 波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS 电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。

个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。

4、Q波：超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。

下移见于心肌缺血、心肌损伤。

上抬见于急性心梗、急性渗出性心包炎、变异性心绞痛等。

5、S-T段：超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。

S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。

6、T波：T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。

T波明显倒置且两支对称，顶端居中(冠状T波)见于急性心梗、慢性冠状动脉供血不足、左室肥大。

T波轻度升高一般无重要意义，如显著增高可见于心梗超急性期、高血钾。

7、Q-T间期：凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。

急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。

在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。

典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。

为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。

图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。

T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。

图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。

检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。

图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。

这种情况在临床上并非少见。

由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。

2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。

此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。

当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。

这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。

图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。