残疾人证申领审批登记表

残疾人证申领审批登记表

申请

姓名 张三 性别 □男 □女 出生日期 填写年月日

个人免冠照片

（2寸）

社区、村委会在

相片处加盖骑缝公

章 身份证号 1 1 0 1 0 5 1 9 * * * * * * * * * * 民族 汉

文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校

□高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字

政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员

□民主党派 □无党派民主人士 □群众

婚姻

状况 □未婚

□已婚

□离异

□丧偶 户口性质 □农业 □非农业

户籍地

地址 省/市 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 户籍地

邮政编码 必须填写

居住地

地址 省/市 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 居住地

邮政编码 必须填写

固定电话 必须填写 移动电话 电子邮箱

联系 性 别 □男 □女 固定电话 必须填写 人

姓名 移动电话

身份证号 与本人关系

证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请

申请残疾类别

（存在两种或两种以上残疾） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾

□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾

本人身份证复印件粘贴处

将相片面朝外粘贴 申请人声明

（包括三种情况）

①本人自愿申领第二代残疾人证，保证提供的申领资料真实、有效。

②我代理××自愿申领第二代残疾人证，保证提供的××的资料真实、有效。

③（代书：指如果本人或代理人不能写字，由第三人代写的行为。）根据实际情况，按照上述①或②书写，由本人或代理人签名、加按手印。

签字：

年 月

日

受理（社区、村委会的公章盖此处，一半压身份证复印件，一半压受理意见） 初审

受理意见：

同意

（单位盖章：社区、村委会章）

年 月

日 初审意见：

（包括四种情况）

①目测残疾评定（原则上只适用换证）

②医疗残疾评定（如是换证人要求重新进行医疗残疾评定，加以注明）

③原残疾等级与新标准无较大冲突，按原等级认定

④其他情况（上门残疾评定、特殊办理等）

（单位盖章：街道、地区（乡）残联章）

年 月

日

医疗（目测）诊断

残疾类别 残疾等级 致残的主要原因（不超过两项） □视力

残疾 □一级

□二级

□三级

□四级 □遗传、先天异常或

发育障碍

□白内障

□青光眼

□沙眼 □角膜病

□视神经病变

□视网膜、色素膜病变 □屈光不正

□弱视

□外伤

□中毒 □其他

□原因不明

矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼

□听力

残疾 □一级

□二级

□三级

□四级 □遗传

□母孕期病毒感染

□传染性疾病

□自身免疫缺陷性疾病 □全身性疾病

□中耳炎

□老年性耳聋

□早产和低体重 □新生儿窒息

□高胆红素血症

□药物中毒

□创伤或意外伤害 □噪声和爆震

□其他

□原因不明

测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失：

□>90dB HL □ >80dB HL

□>60dB HL □>40dB HL

□待诊

伴随言语能力情况：

□ 无听觉言语能力

□ 基本无听觉言语能力

□ 听觉言语交流障碍

□ 有一定的听觉言语能力 右 耳 dB HL

左 耳 dB HL

本底噪声 dB（A）

□言语

残疾 □一级

□二级

□三级

□四级 □唐氏综合症

□脑性瘫痪

□新生儿病理性黄疸

□早产、低体重和过期产

□腭裂

□智力低下 □脑梗死

□脑出血

□脑炎

□脑囊虫病

□喉、舌疾病术后

□听力障碍 □帕金森氏病

□多发性硬化

□脊髓侧索硬化

□脑外伤

□产伤

□孤独症 □癫痫

□CO中毒

□其他

□原因不明

障碍类别：

□失语 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍

□儿童言语发育迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 口吃

语音清晰度：

□≤10% □≤25% □≤45% □≤65%

言语能力：

□不会说话或虽能说，说不出 □只会说几个单词或连贯说话很困难

□只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □初步对话，词少，不流畅

□基本上能交谈，不太清楚 □说话正常，声调尚佳

□其他 □肢体

残疾 □一级

□二级

□三级

□四级 □脑性瘫痪

□发育畸形

□侏儒症

□其他先天性或发育障碍

□脊髓灰质炎

□脑血管疾病 □周围血管疾病

□肿瘤

□骨关节病

□地方病

□脊髓疾病

□工伤 □交通事故

□脊髓损伤

□脑外伤

□ 其他外伤

□ 结核性感染

□化脓性感染 □中毒

□其他

□原因不明

肢体残疾一级：

□四肢瘫 □截瘫 □偏瘫 □单全上肢和双小腿缺失 □单全下肢和双前臂缺失

□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 □双全上肢或双全下肢缺失

□四肢在不同部位缺失 □双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍

肢体残疾二级：

□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 □双上臂或双前臂缺失

□双大腿缺失 □单全上肢和单大腿缺失

□单全下肢和单上臂缺失 □三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）

□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍

肢体残疾三级：

□双小腿缺失 □单前臂及其以上缺失 □单大腿及其以上缺失

□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失

□二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）

□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍

肢体残疾四级：

□单小腿缺失 □双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）

□脊柱强（僵）直 □脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度

□单手拇指以外其他四指全缺失 □单侧拇指全缺失

□单足跗跖关节以上缺失 □双足趾完全缺失或失去功能

□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）

□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍

□类似上述的其他肢体功能障碍

□智力

残疾 □一级

□二级

□三级

□四级 □遗传

□脑疾病

□内分泌障碍

□惊厥性疾病

□新生儿窒息

□早产、低体重和过期产 □发育畸形

□营养不良

□母孕期外伤及物理伤害

□产伤

□工伤

□交通事故 □其他外伤

□中毒与过敏反应

□不良社会文化因素

□其他

□原因不明

发展商（0-6岁）：□ ≤25 极重度 □ 26-39 重度 □ 40-54 中度 □ 55-75 轻度

智商（7岁以上）：□ <20 极重度 □ 20-34 重度 □ 35-49 中度 □ 50-69 轻度

适应性行为：□ 极重度缺陷 □ 重度缺陷 □ 中度缺陷 □ 轻度缺陷

□精神

残疾 □一级

□二级

□三级

□四级 □痴呆

□其它器质性精神障碍

□使用精神活性物质所致的障碍

□精神分裂症

□妄想性障碍 □分裂情感性障碍

□其它精神病性障碍

□心境障碍

□神经症性障碍

□行为综合征 □ 人格障碍

□孤独症

□癫痫

□其他

□ □原因不明

医疗（目测）诊断

建议 诊断建议：

①目测残疾评定诊断建议由街道、地区（乡）残联目测残疾评定小组提出

例：双下肢不等长（在第3页的肢体残疾栏中勾画相应的内容）

②原残疾等级与新标准无较大冲突，按原等级认定，残疾评定诊断建议由街道、地区（乡）残联目测残疾评定小组记录在案（在第3页的肢体残疾栏中勾画相应的内容）

③医疗残疾评定诊断建议由医生认定、填写

建议残疾类别：情况①②由街道、地区（乡）残联目测残疾评定小组根据实际认定、填写

情况③由医生认定填写

建议等级：情况①②由街道、地区（乡）残联目测残疾评定小组根据实际认定、填写

情况③由医生认定填写

诊断人（签字）：情况①②由街道、地区（乡）残联目测残疾评定小组成员（3人）共同签名

情况③由医生认定填写

（单位盖章）

年 月

日

备注 本人（或代理人）签名

审核、批准

审核意见：

区残联办证工作人员审核

（单位盖章）

年 月 日 批准意见：

区残联主管理事长批准

（单位盖章）

年 月 日

残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾

□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 残疾

等级 □一级 □二级

□三级 □四级

残疾人证号

备注

WHO-DAS II分值：

□ ≥116分 □ 106-115分 □ 96-105分 □ 52-95分