血液透析内瘘穿刺技巧专业ppt课件

动静脉内瘘的穿刺及注意事项
方海滨
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内容提纲
穿刺前注意事项 穿刺时的注意事项 拔针的注意事项
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穿刺前的评估
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穿刺前的评估 视诊
触诊
听诊
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视诊：血管情况、穿刺处有无红、肿、破溃、渗血、 皮下 淤血。
触诊：血管走向、内瘘震颤、穿刺处有无肿块、硬结 听诊：内瘘杂音强弱
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穿刺时的注意事项 1.穿刺血管的选择 ；动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上， 静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点8～10cm以上，最好勿 与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高 透析效果。
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拔针时的注意事项
1.血液透析用内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压 穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，因 此在透析结束时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上， 针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔 出体位时，左手用力压住穿刺点可明显减轻针刃对血管造 成的机械性损伤，从而减少穿刺针渗血的发生。
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穿刺时的注意事项
5.新瘘经过一段时间正确的使用后，仍不可掉以轻心，每 次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、狭窄及动脉瘤等并 发症，并触摸吻合口有无震颤，如发现异常及时通知医生 并做出相应的处理。之后，摸清所要穿刺的血管管壁的薄 厚、弹性、深浅及走向，对于血管暴露不清者，可于血管 上方扎止血带，但时间易短，也可先行热敷使静脉充盈。
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穿刺时的注意事项
2.内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行 阶梯式或纽扣式的穿刺，然后再回到远心端，如此反复。 不要轻易在吻合口附近或定点穿刺。定点穿刺成功率高， 穿刺疼痛轻。但对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的病人使用定 点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。如果肢体 水肿，可用手压局部待血管暴露，如果血管扩张不好，可 用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再作穿刺。

组织增生对血管的畅通产生影响。
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透析结束后的护理 透析后，要特别注意内瘘的通畅情况。由于动脉化的血管压力高，透析结束后若处理
不好，会发生血肿，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。 透析完毕拔针后迅速按压穿刺部位，压力要适度，时间不可过长。 因为一旦局部有血栓附着血管壁，很快即会堵塞血管。根据经验，压迫的力量以不出
生，内瘘狭窄。 应让病人局部热敷或者硫酸镁湿敷，每日2次，以改善局部血液循环和扩张内瘘血管。 在穿刺时将穿刺针穿过狭窄处，以利于局部狭窄处扩张，改善血流量。
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穿刺注意事项 由于穿刺部位在静脉端，所以穿刺时要特别注意保护静脉血管，尽量一下穿刺成功。 避免反复穿刺导致的血管壁损伤：反复穿刺使血管壁局部损伤后修复困难，导致结缔
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穿刺时护理 透析穿刺时，操作人员应该严格执行无菌操作原则。 内瘘的早期感染与手术有关。 后期感染与穿刺点污染有关。 感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析病人死亡原因之一。 透析结束时压迫止血要注意无菌操作，要用无菌纱布。
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密切观察，早期发现，及时处理在透析过程中发生的并发症。 要密切观察血流量，血压，超滤量及病人主诉。 当血流量低于180ml/min，血压低，超滤量大时应特别注意防止内瘘阻塞。 当病人主诉血管疼痛时，要考虑可能长期使用内瘘导致静脉管腔内及周围结缔组织增
少
较难
区域法
广
多
短
多
容易
绳梯法
局限
较少
长
较少
较容易
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区域法
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扣眼法
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绳梯式穿刺 血管就是一根绳，穿刺就是顺着这根绳子爬。
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有计划的穿刺
经临床实践，在穿刺血管时，两次穿刺的距离应间隔1-2CM。

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穿刺技术
/moban
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针斜面向上穿刺方法
针斜面向下穿刺方法 皮下隧道穿刺法
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定点穿刺法
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针斜面向上穿刺方法
/moban
使用锐针斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正 规的穿刺方法，是日常的操作中最惯用的手法。 优点：保证穿刺的准确率。 缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。反 复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流的压 力下变薄，易发生出血和止血困难。 解决方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每 个穿刺点保持0.5～1cm距离，采用“纽扣”或 “绳梯状”穿刺，防止动脉瘤的形成。
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动静脉内瘘的并发症
/moban
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动静脉内瘘的穿刺
/moban
区域穿刺
我们常用的手法
易穿刺
痛感轻
血管瘤
血管狭窄
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动静脉内瘘的穿刺
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区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出 现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而 随着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺 激血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻 塞和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示， 区域穿刺法血管瘤出现率高达85％ ，而血管狭窄 发生率甚至高达100％。近年来，欧美国家已经 淘汰区域穿刺法。
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皮下隧道穿刺法
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优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形 成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有 一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。 缺点：易渗血，压迫时间延长。 适用人群：血管条件不理想的患者和人工血 管内瘘穿刺。
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定点穿刺法
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定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相 同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的 区别。定点穿刺易形成血管瘤，仅适用于新使 用的AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能 状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘 皮肤与血管的损伤。

血液透析内瘘穿刺技巧及穿刺渗血的预防处理2021.11一、内瘘血管特点二、出血或渗血三、穿刺的技巧四、渗血处理方法目录1内瘘血管特点一.内瘘血管特点▪尿毒症患者由于毒素积聚、水分积聚、饮食限制等。

▪患者食欲普遍欠佳，饮食上控制蛋白质，脂肪的摄入量，患者普遍皮下脂肪少，皮肤松弛，血管易滑动。

▪由于频繁穿刺使用内瘘，血管上有许多瘢痕，致血管弹性减低。

▪穿刺不当会引起局部渗血肿胀，造成血管硬化，管腔狭窄。

2出血或渗血1.早期出血或渗血内痿术后24小时内发生的出血或渗血处理：可局部轻压止血，对出血较多的患者，立即打开切口，检查出血部位，如吻合口出血需补针缝合止血。

在吻合口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症、凝血功能障碍及使用肝素有关可局部使用应用生物蛋白胶止血。

预防：术前应检查患者凝血状态并安排好血液透析时间。

尽量避免手术当天行血液透析，以免透析时使用肝素引起切口出血。

确需透析时建议使用无肝素透析。

术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。

a.内瘘过早使用：b.穿刺方法不当：c.穿刺失败：内瘘的成熟至少需要4周，过早使用出血的发生率较高。

一般建议至少4周以后开始使用，8-12周后更佳。

过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱，透析时即使穿刺方法和针的位置正确也容易出血。

穿刺针周围小量渗血时，多见于皮下脂肪较多，反复穿刺同一针眼的患者，需要改进穿刺技术，更换穿刺点，首先在静脉旁刺入皮下，与静脉平行向前推进0.5cm左右再或角度斜刺静脉。

在静脉内至少推进0.5cm。

多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂。

引起皮下出血和血肿，应立即压迫止血，不要注入肝素，出血停止后，在其它部位重新穿刺。

2.晚期出血或渗血（1)穿刺出血（2）透析中穿刺针脱出：患者已经肝素化，如不及时压迫，很容易出现血肿，因此透析时要固定好穿刺针及透析管路。

对神志不清或不合作的患者，需要加强监护，一旦穿刺针脱出应立即止血。

压迫止血，如需继续透析，必须等出血停止后，在另一部位重新穿刺。